吉安市人民政府办公室关于印发吉安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知【2023年修订版】

吉府办发〔2022〕19号

（2022年8月4日市五届政府第19次常务会议通过  根据2023年12月20日市五届政府第47次常务会议《吉安市人民政府关于公布市政府规章行政规范文件清理结果的决定》修改）
税谱^®提示：根据《 吉安市人民政府关于公布市政府（含市政府办公室）行政规范性文件清理结果的决定》 （ 吉府发〔2025〕6号）规定，继续施行。

第一章  总则

第一条  为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决我市职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》 （ 国办发〔2021〕14号）和《江西省人民政府办公厅关于建立健全江西省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(赣府厅发〔2021〕47号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条  本实施细则适用于我市城镇职工基本医疗保险参保人员。

第三条  坚持尽力而为量力而行、人人尽责人人享有、平稳过渡政策连续、协同联动同步推进、因地制宜动态调整原则，建立保障基本、统筹共济的职工基本医疗保险门诊共济保障机制。

第二章 门诊共济保障待遇

第四条  调整统筹基金和个人账户结构。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入本人个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。灵活就业和退休人员相应调整个人账户划拨比例,结构调整后增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能。

第五条  建立职工医保普通门诊统筹制度。建立健全职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好门诊特殊慢性病医疗保障工作的基础上，将普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，全面建成覆盖职工医保全体参保人员的普通门诊统筹制度。

第六条  参保人员普通门诊就医发生的医疗费用，统筹基金按下列规定支付：

（1）一个自然年度内，普通门诊统筹的起付线为300元；在职人员在一级及以下、二级、三级医疗机构的支付比例分别为 65%、60%、55%，年度支付限额2000元；退休人员在一级及以下、二级、三级医疗机构的支付比例分别为70%、65%、60%，年度支付限额3000元。定点零售药店的支付比例按照一级及以下医疗机构支付比例执行。门诊统筹基金按照国家和我省规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。

（2）参保人员跨省异地就医发生的普通门诊医疗费用报销按照《吉安市医疗保障局 吉安市财政局关于转发〈江西省医疗保障局 江西省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知（试行）〉的通知》（吉医保字〔2023〕4号）规定执行。

第七条  逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持符合规定的外配处方在定点零售药店结算和购药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

第八条 下列医药费用不纳入普通门诊统筹基金支付范围：

（一）在未纳入我市普通门诊统筹管理的定点机构发生的门诊医药费用；

（二）在统筹区外未纳入医保定点医疗机构发生的门诊医药费用；

（二）已纳入城镇职工基本医疗保险住院统筹基金结算的门诊抢救所产生的医药费用；

（三）住院期间发生的普通门诊医疗服务费用；

（四）体育健身、养生保健消费、健康体检所产生的医疗费用；

（五）基本医疗保险基金不予支付的其它费用。

第九条  完善门诊特殊慢性病政策。我市门诊特殊慢性病医疗待遇和服务管理按现有相关规定执行。同时，不断健全门诊共济保障机制，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理，具体办法由市医疗保障部门牵头制定。不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。

第三章  个人账户使用管理

第十条  调整个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；灵活就业人员个人账户计入水平为本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为根据本实施细则实施改革当年全省基本养老金平均水平的2.5%。

第十一条 规范个人账户使用范围

（一）个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。2023年底前，实现可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（二）在国家医保信息系统支持的情况下，允许职工医保个人账户用于其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费和我市城市定制型商业补充险。

（三）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第十二条  个人账户资金可以结转使用和继承。职工调离我市时，个人账户结余资金随同转移；参保人员死亡后，个人账户可依法继承。

第四章 管理与监督

第十三条  严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立对普通门诊统筹、个人账户全流程动态管理机制，加强对医保基金使用、结算等环节的审核。

第十四条  纳入普通门诊统筹管理的医疗机构应当是已取得基本医疗保障定点资格的医疗机构。已取得基本医疗保障定点资格的公立的一级及以上医疗机构、街道社区卫生服务站可以直接纳入普通门诊统筹管理。可以逐步将符合条件的社会办医疗机构纳入普通门诊统筹管理。

第十五条  医保经办机构应当加强对纳入普通门诊统筹管理的医疗机构的协议管理，将普通门诊统筹管理的内容纳入到医保服务协议中。

第十六条  纳入普通门诊统筹管理的定点医疗机构应当严格执行普通门诊统筹政策和服务协议有关规定，合理诊疗、合理收费，不得以任何理由和借口推诿、拒绝参保患者普通门诊就诊；严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录内药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。

第十七条  纳入普通门诊统筹管理的定点医疗机构应加快与全国统一的医疗保障信息平台对接，推进门诊费用异地就医直接结算。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊特殊慢性病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。

第十八条  职工参保人员在普通门诊统筹管理的定点医疗机构就诊时，须出示本人医保电子凭证或社会保障卡实行刷卡结算。接诊医生应认真核对其身份，确保人证相符。

第十九条 完善与门诊共济保障相适应的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。严格执行我省医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理、国家谈判以及集采中选的药品。

第二十条  建立医保基金安全防控机制。严厉打击欺诈骗保行为，充分运用智能监控系统、实地稽核、引入第三方监管力量等形式，强化对医疗行为和医疗费用的监管，加强对定点医药机构购销存和财务监管，购销存系统与医保智能监控系统实现实时对接。压实医疗机构主体责任、卫生健康部门行业主管责任、医保部门监管责任、市县政府属地责任，落实卫生健康、公安、市场监管、审计等有关部门协同监管责任，严肃查处定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为。

第五章  附  则

第二十一条  我市职工医保门诊政策与本细则不一致的，按本细则规定执行，上级有调整的，从其规定。

第二十二条 本细则由吉安市医疗保障局具体解释。

第二十三条 本细则自2023年1月1日起执行。