日照市人力资源和社会保障局日照市财政局关于基本医疗保险参保人员生育并发症医疗费用报销问题的通知

日照市人力资源和社会保障局日照市财政局关于基本医疗保险参保人员生育并发症医疗费用报销问题的通知

日人社发〔2017〕12号

税谱^®提示：根据《 日照市医疗保障局关于公布规范性文件清理结果的通知》 （ 2020年11月22日）规定，继续有效。 有效期至2025年4月30日

各区县人力资源和社会保障局、财政局，山海天旅游度假区党群工作部、财政局，市直各部门、单位：

为适应国家调整生育政策需求，进一步落实基本医疗保险参保人员因生育引起疾病（统称“生育并发症”）的医疗待遇，推进基本医疗保险和生育保险制度无缝衔接，现就全市基本医疗保险参保人员生育并发症医疗费报销有关问题通知如下：

一、适用人员

参加我市职工基本医疗保险、居民基本医疗保险，符合国家和省、市计划生育政策规定的生育人员。

二、生育并发症范围

生育并发症主要包括以下范围：

(一) 妊娠期并发症: 妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、妊娠剧吐、胎儿窘迫、死胎、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、羊水过多、羊水过少、先兆流产、先兆早产、妊娠期急性脂肪肝、母婴血型不合等。

(二) 分娩期并发症: 产后出血、羊水栓塞、子宫破裂、宫颈裂伤、子宫内翻、产科弥散性血管内凝血（DIC）、羊膜腔内感染等。

(三) 产褥期并发症:产褥感染、晚期产后出血、产褥期抑郁症、产后尿潴留等。

三、生育并发症医疗费用支付渠道及标准

自2017年1月1日起，医疗保险参保人员住院发生的生育并发症医疗费，按以下规定纳入支付范围：

（一）职工医疗保险参保人员

1、机关事业单位参保职工

在纳入生育保险统筹范围之前，参加公务员医疗补助的人员，因计划内生育流产、分娩和生育并发症所产生的医疗费用，参照职工医疗保险规定，暂由公务员医疗补助金支付；未参加公务员医疗补助的人员，由用人单位参照生育保险规定的标准支付。

2、企业（含其他非机关事业单位）参保职工

参加生育保险的人员，发生生育并发症所产生的医疗费用,由生育保险基金按照本市职工医疗保险和大病保险住院报销规定标准支付。未参加生育保险的人员，由用人单位参照生育保险规定的标准支付。

3、灵活就业参保职工

参加职工医疗保险连续缴费满1年的人员，发生生育并发症所产生的医疗费用,由职工医疗保险基金按照普通疾病住院报销规定标准支付；发生生育并发症时连续缴费尚未满1年的人员，可在继续缴费满1年后支付。

（二）居民医疗保险参保人员

参加居民医疗保险的人员，住院分娩无生育并发症的，仍按《日照市人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的实施意见》（日政发〔2014〕4号）规定享受定额生育补助金500元；有生育并发症的，分娩医疗费与生育并发症医疗费合并计算，由居民医疗保险基金按照普通疾病住院报销比例的60%支付，不再享受生育补助金500元，报销金额少于500元的按定额500元支付。

（三）大病保险

参保人员生育并发症医疗费经基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费纳入我市大病保险保障范围，分别由职工或居民大病保险基金按规定支付。

四、医疗费报销流程

参保人员符合医疗保险支付的生育并发症医疗费用，按普通病种限额结算流程结算。参加公务员医疗补助的机关事业单位女职工，在定点医疗机构信息系统改造启用之前，应于入院后48小时内持《日照市公务员医疗补助支付生育医疗费用申请表》（见附件），到参保地医疗保险经办机构办理公务员医疗补助待遇认定手续，发生的医疗费用参照普通疾病医疗费进行结算；在市外异地医疗机构发生生育并发症医疗费用的，应按职工医疗保险规定办理异地住院备案手续。其他人员按现行流程办理。

五、其他

参保人员2016年度发生的生育并发症医疗费用，仍然执行我市原政策规定，按照医疗保险政策报销后个人负担的合规费用依然较高，达到我市2016年度大病保险起付标准以上的，纳入2016年度大病保险保障范围，分别由职工或居民大病保险基金按规定支付。

符合本条规定的参保人员于2017年7月31日前到参保地社会保险经办机构申报，逾期不申报的，社会保险机构不再受理支付。

六、本通知自发布之日起施行，有效期至2020年4月30日。



附件：《日照市公务员医疗补助支付生育医疗费用申请表》



日照市人力资源和社会保障局      日照市财政局

2017年5月3日