潍坊市人民政府办公室关于印发《潍坊市整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》的通知【全文废止】

潍坊市人民政府办公室关于印发《潍坊市整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》的通知【全文废止】

潍政办发〔2014〕5号

税谱^®提示：根据《 潍坊市人民政府关于公布市政府文件集中清理结果的决定（继续有效部分）》 （ 潍政发〔2018〕14号）规定，继续有效。有效期至2023.08.29

税谱^®提示：根据《 潍坊市人民政府关于公布市政府文件集中清理结果的通知》 （ 潍政发〔2023〕5号）规定，全文废止。

各县市区人民政府，市属各开发区管委会，市政府有关部门、单位：
《潍坊市整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》已经市政府第25次常务会议研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

潍坊市人民政府办公室

2014年1月29日

为推进我市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（以下分别简称城镇居民医保和新农合）整合工作，根据《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见》 （ 鲁政发〔2013〕31号）精神，制定本实施方案。
一、主要任务
按照党的十八大和十八届三中全会关于整合城乡居民基本医疗保险制度的要求，理顺我市居民基本医疗保险管理体制，优化职能配置和机构设置，建立统筹城乡、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度，为城乡居民提供均等化的基本医疗保障服务。
二、基本原则
（一）上下联动、协同推进。按照省、市部署要求统一组织实施，市、县（市、区）同步开展整合工作，有关部门按照职责相互配合、密切协作，确保按规定时限全面完成整合任务。
（二）整体移交、注重衔接。新农合职能、编制、机构、人员、基金、资产等整体移交人力资源社会保障部门。市直有关部门，各县市区、市属开发区（以下统称县市区）制定规范的移交程序，妥善处理好体制、制度并轨期间的有关问题，缩短整合时间，做好工作衔接，确保管理和经办队伍思想不散、队伍不乱、工作不断，居民参保缴费和就医报销不受影响。
（三）积极稳妥、有序整合。在充分调研论证基础上制定实施方案及配套政策，并按照先整合机构、人员、经办、信息系统，后整合基本制度的原则，积极稳妥、规范有序地做好整合工作。
（四）强化监管、规范运行。严格整合期间的基金管理，加强基金使用的审计和监督，落实工作责任，严肃工作纪律，确保基金安全完整。
三、实施步骤
（一）2014年2月10日前，完成新农合职能、机构、编制、人员、基金、资产、档案、信息数据（含参合人员信息数据）移交工作。2月底前机构编制部门明确机构、职能、编制等调整划转事项。
（二）2014年3月15日前，完成新农合基金审计工作。
（三）2014年3月20日前，各县市区将整合工作落实情况及下一步的工作方案，以政府文件形式报市人力资源社会保障局。
（四）2014年6月底前，完成信息系统整合改造。
（五）2014年8月底前，完成制度整合。除2013年底前两项制度已实现并轨运行的县市区外，2014年暂维持城镇居民医保和新农合双轨运行，政策不变。2014年8月底前，制定出台全市统一的居民基本医疗保险政策，2014年底完成制度整合并轨。
四、整合工作内容
（一）整合职能、机构、编制、人员、资产、档案、信息数据。以2014年1月26日市政府常务会议为时间节点，县市区、镇（街道）从事新农合工作的在编在职和聘用人员，以及市新农合在编在职工作人员划入人力资源社会保障部门。在人员划转基础上，各地适当加强经办力量，配备必要的人员，解决基层经办力量不足的问题。新农合管理职能、机构、编制、固定资产、资金、文书档案、数据资料（含纸质和电子文档）等，一并划转或移交。
（二）整合城镇居民医保和新农合基金。将城镇居民医保基金和新农合基金合并为居民基本医疗保险基金，新农合基金（含大病保险资金）随职能、机构、人员一并移交，纳入社会保障基金财政专户统一管理。其中，2014年新农合重大疾病医疗保险资金由人社部门负责与承办服务的商业保险经办机构结算。自2014年1月1日起，至整合工作全面结束，除按规定结算支付参合人员医疗费用外，不得再制定出台新的城镇居民医保和新农合政策，未经市人社部门批准，不得从新农合基金中支付其他费用。各级要做好整合并轨前的基金审计工作，做到责任明确。新农合2013年及以前年度的基金缺口，由各县市区政府负责解决，不得动用2014年度参合人员的个人缴费部分和各级财政补助资金，已经动用的，要在2014年3月底前予以补足。2014年两项制度并行的县市区，当年新农合出现资金缺口的，由各县市区政府补齐。各县市区政府不得在城镇居民医保和新农合基金之间进行调剂。
（三）整合信息系统。按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，整合城镇居民医保和新农合管理信息系统，建立起覆盖城乡的居民医疗保险信息网络。要加大资金投入，确保2014年6月底前完成对居民医保信息系统的改造升级，建立起统一的居民参保人员数据库和药品、诊疗项目、服务设施范围目录数据库，并实现信息系统与所有经办机构、定点医疗机构的联网。大力推行社会保障卡的发放应用，逐步做到参保人持卡缴费和就医结算。
（四）整合基本医疗保险制度
1.参保范围。在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和省市规定的其他人员（不含灵活就业人员），可参加居民基本医疗保险。
2.统筹层次。两项制度整合先并行、后并轨。2014年为并行过渡期，2014年底政策制度整合完成后，居民基本医疗保险基金实行市级统筹,由市统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理。起步阶段，先建立市级调剂金制度，县市区上解调剂金比例不低于当期基金收入的20%。各县市区历年结余基金的管理、使用和市级统筹基金的上解、下拨办法，按照权责明确的原则，由市人力资源社会保障部门会同财政部门提出意见，报市政府批准执行。积极创造条件，尽快向市级统收统支过渡，力争到2017年底，实现基金市级统收统支。
3.筹资方式和标准。居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。有条件的镇（街道）、村集体可对农村居民参保给予资金扶持，有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参加居民基本医疗保险给予缴费补助。全市实行统一的筹资标准。积极实施居民参保登记办法，研究建立参保缴费长效机制，努力做到应保尽保。
各级财政要将居民基本医疗保险的政府补助纳入年度预算安排，并确保及时、足额拨付到位。2014年，居民基本医疗保险最低筹资标准不低于400元，其中政府补助不低于320元；2015年，最低筹资标准不低于450元，其中政府补助不低于360元。此后，根据我市经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况，适时提高政府补助和缴费标准。
对农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象以及因病造成生活特别困难的人员，经当地政府批准的其他人员，参加居民基本医疗保险的个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道予以资助。
4.居民基本医疗保险待遇。综合考虑当地经济发展水平、医疗资源状况、医疗消费水平、筹资标准、物价指数等因素，合理确定居民基本医疗保险基金的门诊和住院医疗费起付标准、支付比例、最高支付限额。确保整合后居民基本医疗保险总体待遇不降低，并逐步建立动态调整机制。
完善普通门诊统筹制度。参加居民基本医疗保险的，全部纳入门诊统筹制度的保障范围，按规定享受门诊医疗待遇。门诊统筹所需资金从居民医保基金中划拨，一般掌握在居民医保基金总额的15%左右，单独核算，单独管理。普通门诊统筹基金重点解决参保居民门诊多发病、常见病医疗费用负担，主要用于支付在定点基层医疗卫生机构就医的医保甲类药品、基本药物、一般诊疗费和其他基层医疗服务必需的医疗费用。对于在非基层医疗机构发生的门诊医疗费用，未经基层医疗机构转诊的，原则上基金不予支付。参保人员在定点基层医疗卫生机构发生的符合规定的门诊医疗费用，原则上支付比例不低于50%。随着门诊统筹筹资水平的提高，逐步提高普通门诊医疗待遇。搞好普通门诊与在门诊治疗的慢性病种的政策衔接，对部分在门诊就医比住院更经济方便的病种，要采取措施鼓励患者在门诊就医，可以针对特殊病种的治疗手段及特点，单独确定定点医疗机构（不限于基层医疗机构），并参照住院制定相应的管理和支付政策，减轻患者医疗费用负担。
完善住院医疗待遇政策。居民基本医疗保险政策范围内住院费用平均支付比例不低于70％，2015年达到75%。最高支付限额达到当地居民可支配收入（城镇居民可支配收入和农村居民可支配收入加权平均）的8倍以上。适当拉开不同级别医疗机构支付比例差距，引导参保人员到较低级别医疗机构就医。
研究探索居民基本医疗保险待遇水平与个人缴费挂钩的办法，鼓励居民连续参保。对连续参保的，在支付比例上给予适当照顾。
5.大病保险和医疗救助。全面实施居民大病保险制度，保障对象为城乡参加居民基本医疗保险的参保人员。大病保险年度筹资标准原则上控制在居民基本医疗保险筹资标准的10％左右。大病保险保障范围与居民基本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民1个医疗年度发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用，经居民基本医疗保险报销并剔除按规定不予支付的费用，个人累计负担超过一定额度的部分由大病保险给予补偿。居民大病保险具体实施办法另行制定。
做好居民基本医疗保险、大病保险与医疗救助制度的衔接，建立信息共享机制，城乡医疗救助对象在定点医疗机构看病就医，实行居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助同步即时结算服务。
6.医疗服务和管理。居民基本医疗保险的管理，原则上参照职工基本医疗保险的有关规定执行。研究制定基本医疗保险定点服务机构管理规定，建立定点医疗机构准入和退出机制。对原城镇居民医保和新农合定点医疗机构（含村卫生室），按照先纳入、后规范的原则，整体纳入居民基本医疗保险定点范围，经考核不符合定点条件且未按规定整改的，取消定点资格。适应普通门诊统筹的需要，优先将实施国家基本药物制度的基层医疗卫生机构纳入定点范围。为便于就医管理和结算，一个医疗年度内参保人员原则上选一所基层医疗卫生机构作为门诊定点，一般一年一定。积极探索建立基层首诊和双向转诊就医管理机制，明确首诊、转诊医疗机构责任，逐步建立风险控制和费用分担机制。规范基层医疗机构上转病人，促进高级别医院下转病人，推动形成分工合理的就医格局。通过调整支付政策，引导参保居民到基层医疗卫生机构就医。
居民基本医疗保险执行全省统一的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。2014年整合过渡期间，城乡居民暂分别执行城镇基本医疗保险和原新农合药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录；从2015年起，执行山东省基本医疗保险药品目录。
强化居民基本医疗保险对医疗费用增长的约束作用，严格控制医疗费用不合理增长。加强对定点医疗机构和医务人员的监管，完善定点医疗机构分级管理考核办法，建立信用档案数据库，推行医保执业医师制度，促进定点医疗机构和医务人员诚信服务。加强对医疗服务的实时监控力度，依托医疗保险信息系统，建立处方、医嘱等信息上传制度，及时查处和纠正医务人员的违规行为。建立反欺诈机制，对定点医疗机构、执业医师、参保居民骗取基金的行为，依法予以处罚。积极推行付费方式改革，开展基本医疗保险付费总额控制，完善医疗机构补偿机制，引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为。鼓励医疗保险经办机构与定点医疗机构、药品供应商开展谈判协商，建立风险分担和激励约束机制，降低医药费用，充分调动医疗机构和医务人员合理控制医疗费用的积极性。
7.基金管理和监督。认真执行社会保险基金财务制度，按年度编制居民基本医疗保险基金收支预算。编制基金收入预算应综合考虑当地经济发展水平、城乡居民可支配收入、参保率、筹资标准等因素；编制基金支出预算应综合考虑当地参保人员年龄结构、疾病谱、医疗费用增长、基本医疗保险受益面、保障水平和基金结余情况等因素。利用医疗保险信息系统，构建基本医疗保险基金运行分析和风险预警系统，将统筹基金结余作为基本医疗保险基金风险预警监测的关键性指标，加强对基金运行情况的分析。统筹基金当年结余率控制在15％以内，累计结余一般不超过当年统筹基金的25％。连续2年统筹基金当期结余率超过15%的，可适当提高参保人员医疗保险待遇水平。统筹基金出现当期收不抵支的统筹地区，认真查找超支原因，通过改进结算方式、加强支出管理等途径，控制费用支出增长。
制定基金监督办法，人力资源社会保障行政部门要对基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，财政部门、审计机关按照各自职责，对居民基本医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。成立由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家等参加的居民基本医疗保险监督委员会，对基金的筹集、运行、使用和管理实施社会监督。设立居民基本医疗保险咨询专家委员会，实行医疗重大问题专家咨询、评估制度。人力资源社会保障行政部门定期向社会公布基金收支使用情况。
五、组织保障
（一）加强组织领导。建立由市政府分管领导任组长，市人社局、市编办、市发改委、市财政局、市卫生局、市审计局等部门负责同志参加的整合工作领导小组，负责统筹推进整合工作。各县市区也要建立相应的组织领导机构，加强对整合工作的组织领导。
（二）明确责任分工。人社部门负责整合城乡居民基本医疗保险工作领导小组的日常工作，抓好各项具体工作的组织实施；发改部门负责城乡医保整合与经济社会发展规划、医药卫生体制改革相关事项的协调和衔接工作；编制部门负责城乡居民基本医疗保险管理和经办职能调整、机构编制划转工作，根据整合后管理和经办工作的需要，合理设置机构，配备编制；财政部门负责新农合基金移交监督和纳入财政专户管理，统一补助资金渠道，安排居民医保参保补助资金，做好医保管理经办经费保障工作；卫生部门负责配合做好新农合职能、机构、人员、资产、基金、档案等移交工作，督促指导医疗机构做好居民医保的医疗服务；审计部门负责做好城镇居民医保基金和新农合基金的整合审计工作；纪检监察部门负责做好整合工作全过程的检查监督。
（三）强化督导检查。各级要按照城乡居民基本医疗保险整合工作要求，建立工作调度和定期通报制度，加强对整合工作的监督检查，及时协调解决有关问题，确保圆满完成整合工作任务。
（四）搞好舆论宣传。要坚持正确的舆论导向，大力宣传整合城乡医保的重要意义和整合后的具体政策，使这项惠民举措深入人心。要认真做好相关工作，积极化解可能出现的矛盾和问题，确保城乡居民医保整合工作顺利推进。

附件：潍坊市城乡居民基本医疗保险整合工作领导小组组成人员名单 附件