楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法

楚政规〔2019〕1号

税谱^®提示：根据《 楚雄州人民政府现行有效规范性文件目录（截至2020/8/13）》规定，继续有效
各县市人民政府，州直有关部门，楚雄开发区管委会：


现将《楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。


2019年12月31日


（此件公开发布）

楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法

第一章 总则


第一条 为健全完善统一的城乡居民医疗保险制度，保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》等规定，结合我州实际，制定本办法。


第二条 本办法适用于楚雄州行政区域内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的所有城乡居民。


第三条 城乡居民医疗保险包括基本医疗保险和大病保险。实行州级统筹、分级管理。坚持统筹城乡协调发展，全覆盖、保基本、多层次、可持续，个人缴费与政府补助相结合，保障适度和收支平衡的原则。


第四条 医疗保障行政部门负责城乡居民医疗保险工作，制定城乡居民医疗保险有关配套政策，并对本行政区域内城乡居民医疗保险工作进行管理、监督和指导。


发改、教育、公安、民政、财政、人社、卫健、审计、税务、市场监管、扶贫、残联等部门按照各自的工作职责，协同做好城乡居民医疗保险工作。


州、县市医疗保险经办机构负责本行政区域内城乡居民医疗保险经办服务工作。


各乡镇、村（居）委会按照各自工作职责负责本行政区域内城乡居民医疗保险的有关工作。


第二章 参保缴费


第五条 城乡居民基本医疗保险参保缴费工作由各县市、乡镇人民政府负责组织实施。


第六条 符合参保条件的城乡居民，凭有效身份证件办理参保手续。参保人员可以通过手机、银行、税务大厅等渠道缴纳基本医疗保险费。


鼓励集体、单位或其他社会经济组织对城乡居民个人缴费给予资助。


第七条 城乡居民基本医疗保险按照年度参保缴费和享受医疗保险待遇。参保缴费以集中缴费为主，在集中缴费期内缴费的，从新的待遇年度开始享受医疗保险待遇；因特殊原因未在集中参保缴费期缴费的，经本人申请，可延长至新的待遇年度6月30日前参保缴费，医疗保险待遇从参保缴费次月起享受（以入院时间为准）。6月30日以后除新生儿外不再受理当年度的参保缴费。


第八条 新生儿出生后90天内（含90天）办理参保缴费的，自出生之日起享受有关医疗保险待遇。其中：父母双方均已参加城乡居民基本医疗保险并符合计划生育政策规定的新生儿，出生当年个人不缴费。


出生后超过90天办理参保缴费的新生儿，自缴费次月起享受有关医疗保险待遇。


第三章 基金筹集


第九条 城乡居民基本医疗保险采取个人缴费和政府补助相结合的方式，执行国家和省统一规定的筹资标准。


第十条 城乡居民基本医疗保险政府补助，按照“共同筹资、分级负担”的原则安排补助资金，具体补助标准按照当年国家和省有关规定执行。


州、县财政应当将城乡居民基本医疗保险的同级政府补助资金纳入年度预算安排，并及时足额拨付到位。


城乡居民基本医疗保险政府补助中，州、县人民政府对城乡居民基本医疗保险配套部分按县市类型和比例配套，一类县：楚雄市、禄丰县州级财政补助40%，二类县：南华县、大姚县、武定县州级财政补助45%，三类县：双柏县、牟定县、姚安县、永仁县、元谋县州级财政补助50%，其余部分由各县市财政承担。


第十一条 参保人员按照个人缴费标准全额缴纳城乡居民基本医疗保险费后，符合资助条件的由有关部门按照规定给予资助。


第四章 基金管理


第十二条 城乡居民医疗保险设立基本医疗保险基金和大病保险基金，不设立个人账户。


基本医疗保险基金由以下构成：


（一）城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费；


（二）政府补助资金；


（三）社会捐助资金；


（四）城乡居民基本医疗保险基金利息收入；


（五）其他收入。


大病保险基金从基本医疗保险基金中按照一定额度划拨筹集，参保人员个人不单独缴费。大病保险年度筹资标准按照国家和省要求，结合楚雄州城乡居民医疗保险基金运行情况确定。参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，同时享有城乡居民大病保险有关待遇。


第十三条 城乡居民医疗保险基金实行州级统一管理，坚持政府主导、政策统一、基金共济、统一考核和分级负责的州级统筹管理模式。


城乡居民医疗保险基金执行《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》和社会保险基金预决算管理规定，纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，独立核算，专款专用，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。


第十四条 医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度和基金运行风险预警机制，加强基金收支管理，定期向社会公布城乡居民医疗保险基金收支和待遇享受情况，接受社会监督。


医疗保障行政主管部门和财政、审计等部门依法对城乡居民医疗保险基金收支和管理使用情况进行监督。


第十五条 建立城乡居民基本医疗保险风险储备金制度。从每年筹集的城乡居民基本医疗保险基金中按照3%提取，风险储备金规模达到当年筹资总额的10%后不再继续提取。城乡居民基本医疗保险风险储备金纳入州级社会保障基金财政专户管理。


城乡居民基本医疗保险风险储备金，主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险。如需使用，由州医疗保险经办机构提出申请，经州医疗保障、财政部门审核，报州人民政府批准后执行。风险储备金按照规定程序报批动用后差额部分应及时补足。


州级统筹的城乡居民医疗保险基金累计结余作为调剂金纳入州级社会保障基金财政专户管理。


城乡居民基本医疗保险基金当年收不抵支时，在州、县市责任分担后，按以下顺序保障基金支付：


（一）使用调剂金；


（二）按照程序申请动用风险储备金；


（三）经州人民政府批准的其他资金。


第五章 医疗待遇


第十六条 城乡居民医疗保险基金支付范围按照云南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围执行。


第十七条 参保人员在医疗保险协议定点医疗机构发生的医疗费用，依照本办法享有门诊医疗待遇（含普通门诊医疗待遇、慢性病门诊医疗待遇、特殊疾病门诊医疗待遇）、住院医疗待遇、生育分娩医疗待遇、大病保险医疗待遇。


第十八条 参保人员门诊医疗待遇按下列规定执行：


（一）在实施药品零差率销售的乡镇卫生院及其所属村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等基层医疗卫生机构就医发生的普通门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为50%；在实施药品零差率销售的二级医保协议定点医疗机构就医发生的普通门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为25%；使用中彝药（不含中成药）和中彝医适宜技术发生的费用，基本医疗保险基金支付比例提高10%。对未纳入门诊特慢病保障范围，但需要服用降血压、降血糖药物的“两病”参保患者，在实施药品零差率销售的二级及其以下医保医疗机构发生的政策范围内降血压、降血糖的药品费用，基金支付比例为50%。一个自然年度内个人门诊医疗费用基本医疗保险基金最高支付限额为500元。


（二）符合享受楚雄州慢性病门诊待遇资格的参保人员，在病种支付范围和规定限额内的门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为60%。


（三）符合享受楚雄州特殊疾病门诊待遇资格的参保人员，在病种支付范围内发生的门诊医疗费用，起付线以上、支付限额以内的，基本医疗保险基金支付比例为70%。其中，重性精神病、慢性肾功能衰竭（尿毒症）两个病种不设起付线，基本医疗保险基金支付比例为90%。


第十九条 参保人员住院医疗待遇按下列规定执行：


（一）在统筹区域内医保协议定点医疗机构就医发生的符合基金支付范围的住院医疗费用，一级及其以下医疗机构起付线为200元，基本医疗保险基金支付比例为85%；二级医疗机构起付线为500元，基本医疗保险基金支付比例为80%；三级医疗机构起付线为800元，基本医疗保险基金支付比例为65%。


（二）在统筹区域外医保协议定点医疗机构就医发生的符合基金支付范围的住院医疗费用，一级及其以下医疗机构起付线为200元，基本医疗保险基金支付比例为85%；二级医疗机构起付线为500元，基本医疗保险基金支付比例为60%；三级医疗机构起付线为1000元，基本医疗保险基金支付比例为50%。


（三）使用中彝药（不含中成药）和中彝医适宜技术发生的费用，基本医疗保险基金支付比例提高5%。


（四）住院期间使用国产医用耗材和单价在200元以下（含200元）进口医用耗材的，按城乡居民医保待遇标准支付；使用单价在200元以上进口医用耗材的，个人先负担50%后再按城乡居民医保待遇标准支付。特殊抢救病人因病情需要使用“血液制品”的，个人先负担10%。


（五）一个自然年度内，个人发生的符合政策规定范围内的住院和特殊疾病门诊医疗费用，基本医疗保险基金累计最高支付限额为4万元。


（六）下级医疗机构转上级医疗机构的住院起付线就高补差计算；上级医疗机构转下级医疗机构的不再重复计算住院起付线费用。符合分级诊疗并按规定办理转诊转院的患者，医疗费用支付待遇按相应级别医疗机构标准执行；不符合分级诊疗或未按规定办理转诊转院的，基本医疗保险基金支付比例降低5%—20%。


第二十条 参保人员生育分娩医疗待遇按下列规定执行：


（一）符合计划生育政策在医保协议定点医疗机构住院分娩发生的医疗费用，实行定额包干和定额支付。在一级、二级定点医疗机构实行包干支付，顺产包干标准为一级和二级医疗机构1800元，剖宫产包干标准一级医疗机构2000元、二级医疗机构2600元；在三级医疗机构实行定额支付，定额标准为顺产2000元、剖宫产3000元。多胞胎生育的在上述标准基础上每胎增加500元。


（二）从怀孕开始到产褥期结束期间因生育引起的并发症住院费用，按普通住院医疗待遇规定支付。


（三）妊娠7个月（含7个月）以上生产的，不论胎儿是否存活，均享受生育分娩医疗待遇。


（四）生育分娩参保人员及其配偶已享受了职工生育保险或公务员医疗补助相关生育分娩待遇的，不再重复享受城乡居民生育分娩医疗待遇。


第二十一条 参保人员大病保险待遇按下列规定执行：


（一）在一个自然年度内发生的住院医疗费用（包括特殊疾病门诊费用），经基本医疗保险报销后，政策范围内的个人自付医疗费用累计超过大病保险起付线以上的部分，大病保险基金分段按比例支付，即：起付线以上，2万元以下（含2万元）的支付比例为60%；2万元以上4万元以下（含4万元）的支付比例为65%；4万元以上6万元以下（含6万元）的支付比例为70%，6万元以上的支付比例为75%。


（二）大病保险年度起付线，原则上不高于云南省上一年度居民人均可支配收入的50%。


（三）大病保险基金个人年度最高支付限额为15万元，在一个自然年度内特殊疾病门诊医疗费用和住院医疗费用基金实际支付额合并累计计算。列入楚雄州城乡居民医疗保险重大疾病的，大病保险基金支付不封顶。


第二十二条 参加城乡居民医疗保险的建档立卡贫困人口、农村特困供养人员、农村低保对象、贫困残疾人等参保人员的医疗待遇，按相关规定执行。


第六章 费用结算


第二十三条 城乡居民医疗保险实行持社会保障卡就医结算医疗费用。


参保人员在实现联网结算的医保协议定点医疗机构发生的医疗费用，个人应承担的部分，由个人与医疗机构结算；应由基金支付的部分，由医保协议定点医疗机构向医疗保险经办机构申报结算。


第二十四条 参保人员在医保协议定点医疗机构发生的未实现联网结算的医疗费用，先由个人垫付，再凭医保协议定点医疗机构出具的出院证明、医疗费用发票、费用清单、患者身份证明等资料原件，到参保地医疗保险经办机构报销，费用报销受理截止时间原则上为次年3月31日。


第二十五条 有下列情形之一的，参保人员就医发生的医疗费用，城乡居民医疗保险基金不予支付：


（一）应当由工伤保险基金支付的；


（二）应当由第三人负担的；


（三）应当由公共卫生负担的；


（四）在境外就医的；


（五）法律法规规定的其他情形。


第七章 保障措施


第二十六条 州人民政府对城乡居民医疗保险参保缴费、基金管理实行目标责任考核。


各县市人民政府应当建立城乡居民医疗保险工作责任制，组织实施本行政区域城乡居民医疗保险工作。


第二十七条 州医疗保障和财政部门按以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余的原则，对城乡居民基本医疗保险、大病保险筹资标准和方式以及医疗保险待遇保障标准等适时调整。


第二十八条 城乡居民医疗保险实行网络信息化管理，建立健全数据州级集中，上联国家和省，下联县乡村，横联医药机构的医疗保险信息网络服务体系。


第二十九条 县市人民政府应当保障城乡居民医疗保险经办和信息系统建设及运行维护经费。


第三十条 城乡居民医疗保险定点医疗机构实行协议管理。


医疗保险经办机构应当建立健全激励约束、考核评价和动态准入退出机制，加强对医保协议定点医疗机构的管理，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。


医保协议定点医疗机构应当严格执行城乡居民医疗保险有关政策规定，坚持诚信经营，严格履行服务协议，自觉规范医疗服务行为，做到合理收治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。


第三十一条 州医疗保障部门设立大额医疗费用救助基金，对超过基本医疗保险封顶线未享受大病保险待遇的部分和未列入重大疾病的参保人员住院医疗费用超过大病保险封顶线的部分予以救助。


救助资金在城乡居民大病保险基金结余中列支。


第三十二条 城乡居民大病保险可通过政府购买服务的方式由商业保险机构承办或采取联合办公的方式运行。


第八章 法律责任


第三十三条 医疗保障行政部门、经办机构和工作人员违反本办法，滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，以及骗取、截留或者挪用城乡居民医疗保险基金的，依法予以处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。


第三十四条 医保协议定点医疗机构及其工作人员违反本办法的，由医疗保障部门追索不应由医疗保险基金支付的费用，并依法予以处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。


第三十五条 参保人员提供虚假材料等骗取医疗保险待遇的，由医疗保障部门追索，并依法予以处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。


第九章 附则


第三十六条 因突发公共事件所造成的大范围急、危、重病人抢救产生的医疗费用，由州人民政府统筹研究解决。


第三十七条 本办法相关配套措施由州医疗保障部门另行制定，国家、省有具体政策措施的按具体规定执行。

第三十八条 本办法自2020年1月1日起施行。2016年12月20日发布的《楚雄州城乡居民基本医疗保险暂行办法》（楚雄州人民政府公告第52号）同时废止。

2019年12月31日，楚雄州人民政府公布了新修订的《楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法》（以下简称《实施办法》），自2020年1月1日起实施。为便于全州各级医疗保险经办机构、定点医疗机构和广大参保城乡居民理解新修订的《实施办法》的相关内容，贯彻落实好相关工作，现就《实施办法》修订的背景和主要内容等说明如下。


一、修订背景


按照国务院和省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的决策部署，我州于2016年12月20日制定出台《楚雄州城乡居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》），建立起全州统一的城乡居民基本医疗保险制度，从2017年1月1日实施，有效期至2019年12月31日。《暂行办法》实施三年来，实现了覆盖范围、筹资政策、保障标准、医保目录、定点管理、基金管理、统筹层次、归口管理、信息系统、结算办法“十统一”的目标，理顺了基本医保管理体制，全民医保目标初步实现，筹资动态调整机制不断完善，待遇保障水平稳步提高，基金实现收支两条线的州级统筹管理，跨省异地就医直接结算持续推进，以DRGs付费为主的复合型付费方式改革持续推进，有效缓解了群众“看病难、看病贵”的问题，对于满足群众基本医疗需求、提高城乡居民健康水平、促进医疗卫生事业发展发挥了至关重要的作用。


本次修订基于四个方面的考虑，一是《暂行办法》将于2019年12月31日到期，按照《云南省行政规范性文件制定和备案办法》规定，需在到期前6个月内进行评估，并根据评估结果进行修订完善。二是为全面贯彻党的十九大关于“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”的决策部署，落实2019年国务院《政府工作报告》、《国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）任务要求，需要对我州城乡居民医疗保险办法进行调整完善，进一步增强制度的可及性。三是随着城乡居民医保制度改革的深入推进，逐渐出现城乡居民医保普通门诊、慢性病门诊、特殊疾病门诊待遇衔接不充分，住院待遇保障水平整体偏低，大病保险受益面不广等问题，需要根据基金运行情况对现行待遇保障标准进行适当调整提高。四是按照《中共楚雄州委全面深化改革领导小组2019年工作要点》（楚改组发〔2019〕3号）和《中共楚雄州委全面深化改革委员会2019年工作台账》要求，需对我州城乡居民医保制度进一步修订完善。


本次修订的目的，是通过对《暂行办法》修订完善，持续巩固完善城乡居民基本医保制度“十统一”整合成果，实现制度更加完善、保障更加公平、基金更可持续的基本目标，不断提高彝州人民群众看病就医的获得感。


按照《云南省行政规范性文件制定和备案办法》要求，以召开座谈会的方式，组织召开州、县市11场次评估座谈会对《暂行办法》实施效果进行评估。根据评估结果以及征求到的意见建议，结合今年“两会”期间人大代表、政协委员建议和提案、工作调研收集到的意见建议，在对相关数据进行测算的基础上，按照国家和省关于做好城乡居民医疗保障工作部署，对《暂行办法》进行修订，并形成了《楚雄彝族自治城乡居民医疗保险实施办法》征求意见稿。文稿经向社会公开征求意见，组织工作组集中修改、送交有关部门进行合法性审查等程序后，经十二届州人民政府第72次常务会议审议通过，以楚雄州人民政府规范性文件公布实施。


《楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法》实施后，楚雄州城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障水平将稳步提高。一是待遇保障水平和基金使用效率进一步提高，制度可及性进一步增强。二是大病保险受益面大幅度扩大。大病保险运行模式调整后，大病保险年度享受人数将达到全年住院人数的37.4‰，受益面将较2018年增长618%。三是慢病、重病、特殊病得到进一步关注和保障。通过进一步健全完善城乡居民医保门诊费用统筹及支付机制，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病，把高血压、糖尿病等群众比较关注的门诊用药纳入医保报销并提高相应的报销比例。


二、主要内容


（一）关于适用范围


《实施办法》适用于楚雄州行政区域内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校就读学生、宗教教职人员、长期投资经商和务工的外来人员的未成年子女、以及国家和我省规定的其他人员。参保居民不再区分农村和城镇居民，不受城乡户籍限制。


考虑到农民工和灵活就业人员流动性比较强的特点，此类人群依法参加城镇职工基本医疗保险，但是，有困难的可按照当地规定参加城乡居民基本医疗保险。


（二）总体原则


《实施办法》明确城乡居民医疗保险包括基本医疗保险和大病保险。实行州级统筹、分级管理。坚持统筹城乡协调发展，全覆盖、保基本、多层次、可持续，个人缴费与政府补助相结合，保障适度和收支平衡的原则。


（三）关于主管部门


按照党中央、国务院和省州党委政府机构改革精神，医疗保险管理职能从人社部门划转到医疗保障部门。新修订的《实施办法》明确医疗保障行政部门负责城乡居民医疗保险工作，制定城乡居民医疗保险有关配套政策，并对本行政区域内城乡居民医疗保险工作进行管理、监督和指导。州、县市城乡居民医疗保险经办机构负责本行政区域内城乡居民医疗保险经办服务工作。各乡镇、村（居）委会按照各自工作职责具体负责本行政区域内城乡居民医疗保险有关工作。


（四）关于参保缴费


《实施办法》明确每年的城乡居民医疗保险参保缴费工作由各县市、乡镇人民政府负责组织实施。具体由县市医疗保险经办机构负责办理参保登记，税务部门组织保费征收工作。


《实施办法》明确符合参保条件的城乡居民，凭有效身份证件办理参保手续。参保人员可以通过手机APP、银行POS机、银行柜面、银行自助终端、税务大厅等渠道缴纳基本医疗保险费。


根据城乡居民医保经办管理实际，为进一步明确年度集中参保缴费问题，与各级财政补助资金下达时点相结合，《实施办法》明确城乡居民基本医疗保险按照年度参保缴费和享受医疗保险待遇。参保缴费以集中缴费为主，在集中缴费期（当年的7月1日至次年的2月底）内缴费的，从新的待遇年度开始享受医疗保险待遇；因特殊原因未在集中参保缴费期缴费的，经本人申请，可延长至新的待遇年度6月30日前参保缴费，医疗保险待遇从参保缴费次月起享受（以入院时间为准）。6月30日以后除新生儿外不再受理当年度的参保缴费。


《实施办法》明确新生儿出生后90天内（含90天）办理参保缴费的，自出生之日起享受有关医疗保险待遇。其中：父母双方均已参加楚雄州城乡居民基本医疗保险并符合国家卫生计生政策规定的新生儿，出生当年个人不缴费。父母仅有一方是城乡居民参保对象，另一方不是城乡居民参保对象的，需要缴纳出生当年的个人缴费部分。出生后超过90天办理参保缴费的新生儿，自缴费次月起享受有关医疗保险待遇。


（五）关于基金筹集


《实施办法》明确城乡居民基本医疗保险实行个人缴纳和政府补助相结合的筹资方式，执行国家和省统一规定的筹资标准。在具体操作中，下一年的筹资标准由省医疗保障局会同财政等部门调整确定。2020年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准统一按每人每年250元执行。


《实施办法》明确特殊困难群体先按个人缴费标准全额缴纳城乡居民基本医疗保险费后，符合资助条件的由相关部门按照规定给予资助。


（六）关于基金管理


《实施办法》明确城乡居民医疗保险设立基本医疗保险基金和大病保险基金，不设立个人账户。基本医疗保险基金由城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费、政府补助资金、社会捐助资金、城乡居民基本医疗保险基金利息收入、其他收入构成。


《实施办法》明确大病保险基金从基本医疗保险基金中按照一定额度划拨筹集，参保人员个人不单独缴费。大病保险年度筹资标准按照国家和省要求，结合楚雄州城乡居民医疗保险基金运行情况确定。参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，同时享有城乡居民大病保险有关待遇。


《实施办法》明确城乡居民医疗保险基金实行州级统一管理，坚持政府主导、政策统一、基金共济、统一考核和分级负责的州级统筹管理模式，执行《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》和社会保险基金预决算管理规定，纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。建立基金运行风险预警机制，定期向社会公布城乡居民基本医疗保险基金收支和待遇享受情况，主动接受社会监督。


《实施办法》明确建立城乡居民基本医疗保险风险储备金，风险储备金纳入财政专户管理，主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险。城乡居民医疗保险基金当年收不抵支时，按照以下顺序保障基金支付：使用调剂金、按照程序申请动用风险储备金、经州人民政府批准的其他资金渠道。


（七）关于医疗待遇


医疗待遇保障标准是整个实施办法的核心内容，科学合理设定相关标准，关系到参保人员待遇保障水平、基金承受能力以及制度可持续发展等关键性问题。此部分是本次修订的重点内容，此次修订坚持“以人民为中心的发展思想，关注重点解决难点，坚持统筹城乡协调发展、全覆盖、保基本、多层次、可持续，适度保障和平衡收支”的原则，进一步巩固提高政策范围内住院费用报销比例，完善城乡居民医保门诊费用统筹及支付机制，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病，公平普惠调整住院费用基本医疗保险报销比例，确保基本医保待遇保障到位。


在城乡居民医疗保险基金支付范围上，坚持保基本的原则，全州统一执行云南省城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围，参保人员在规定范围内的医疗费用纳入医保支付，超出目录范围外的费用城乡居民医疗保险基金不予支付。


城乡居民医疗保险参保人员依照本办法享有门诊医疗待遇（含普通门诊医疗待遇、慢性病门诊医疗待遇、特殊疾病门诊医疗待遇）、住院医疗待遇、生育分娩医疗待遇、大病保险医疗待遇。


1.关于门诊待遇。考虑到参保城乡居民门诊费用负担问题，《实施办法》明确在实施药品零差率销售的乡镇卫生院及其所属村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等基层医疗卫生机构就医发生的普通门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为50%；在实施药品零差率销售的二级医保协议定点医疗机构就医发生的普通门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为25%。使用中彝药（不含中成药）和中彝医适宜技术发生的费用，基本医疗保险基金支付比例提高10%。一个自然年度内个人门诊医疗费用基本医疗保险基金最高支付限额为500元（在原基础上增加100元）。


为确保高血压、糖尿病“两病”用药保障，新增对未纳入门诊特慢病保障范围，需要服用降血压、降血糖药物的“两病”参保患者，在实施药品零差率销售的二级及其以下医保医疗机构发生的政策范围内降血压、降血糖的药品费用，基金支付比例为50%。


为切实减轻城乡居民慢性病患者门诊医疗费用负担，新修订的《实施办法》将符合享受楚雄州慢性病门诊待遇资格的参保人员，在病种支付范围和规定限额内的门诊医疗费用，纳入基本医疗保险基金按60%比例支付。


《实施办法》明确符合享受楚雄州特殊疾病门诊待遇资格的参保人员，在病种支付范围内发生的门诊医疗费用，起付线（1200元）以上、支付限额以内的，基本医疗保险基金支付比例为70%。其中，重性精神病、慢性肾功能衰竭（尿毒症）两个病种不设起付线，基本医疗保险基金支付比例为90%。


2.关于住院待遇。考虑到实施分级诊疗制度，在住院医疗待遇上，按照就诊医保协议定点医疗机构等级，在起付标准、基金支付比例上实行差别化。为减轻重病患者医疗费用负担，适当提高州内二级医疗机构住院费用基金支付比例，对因病情需要转往省级医院住院的适当降低起付线。统筹区域内一级及其以下医疗机构起付标准为200元、支付比例为85%，二级医疗机构起付标准为500元、支付比例为80%（在原基础上提高5%），三级医疗机构起付标准为800元、支付比例为65%（在原基础上提高5%）；统筹区域外一级及其以下医疗机构起付标准为200元、支付比例为85%，二级医疗机构起付标准为500元（在原基础上降低300元）、支付比例为60%，三级医疗机构起付标准为1000元（在原基础上降低200元）、支付比例为50%。


考虑中彝医药和中彝医适宜技术的发展传承，新增对使用中彝药（不含中成药）和中彝医适宜技术发生的费用，基本医疗保险基金支付比例提高5%。


考虑参保人员因病需要使用医用耗材的费用负担，明确住院期间使用国产医用耗材和单价在200元以下（含200元）进口医用耗材的，按城乡居民医保待遇标准支付；新增使用单价在200元以上进口医用耗材的，个人先负担50%后再按城乡居民医保待遇标准支付。


一个自然年度内，参保人员个人发生的符合城乡居民医疗保险政策规定范围内的住院和特殊疾病门诊医疗费用，基本医疗保险基金累计最高支付限额为4万元。


为促进分级诊疗，明确下级医疗机构转上级医疗机构的住院起付线就高补差计算；上级医疗机构转下级医疗机构的不再重复计算住院起付线费用。符合分级诊疗并按规定办理转诊转院的患者，医疗费用支付待遇按相应级别医疗机构标准执行；不符合分级诊疗或未按规定办理转诊转院的，基本医疗保险基金支付比例降低5%—20%。


3.关于生育分娩待遇。为支持妇女儿童健康行动计划，城乡居民医疗保险参保人员符合计划生育政策规定住院分娩，在医疗保险协议定点医疗机构发生的医疗费用实行定额包干和定额支付。


在一级、二级定点医疗机构实行包干支付，顺产包干标准为一级和二级医疗机构1800元（在原基础上增加300元），剖宫产包干标准一级医疗机构2000元（在原基础上增加200元）、二级医疗机构2600元（在原基础上增加200元）。参保人员住院分娩发生的实际医疗费用高于或低于包干标准，医保经办机构均按包干标准支付给定点医疗机构，医疗机构不得变相分解将费用转嫁给患者承担，尤其是超过包干标准的费用只能由定点医疗机构承担，不得向患者收取。


在三级及以上医疗机构实行定额支付，定额标准为顺产2000元、剖宫产3000元，参保人员住院分娩发生的实际医疗费用低于定额标准的按实际发生费用结算，高于定额标准的由患者承担。


多胞胎生育的在上述标准基础上每增加1胎增加500元。在非医疗保险协议定点医疗机构住院分娩的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。


为规范生育分娩并发症的费用报销，明确从怀孕开始到产褥期结束期间因生育引起的并发症住院费用，按普通住院医疗待遇规定支付。


为避免重复享受待遇，明确生育分娩参保人员及其配偶已享受了职工生育保险或公务员医疗补助相关生育分娩待遇的，不再重复享受城乡居民生育分娩医疗待遇。


4.关于大病保险待遇。为不断完善统一的城乡居民大病保险制度，提高大病保险保障功能，扩大大病保险医疗待遇受益面，对我州城乡居民大病保险运行模式及相关医疗待遇标准进行调整。《实施办法》明确在一个自然年度内发生的住院医疗费用（包括特殊疾病门诊费用），经基本医疗保险报销后，政策范围内的个人自付医疗费用累计超过大病保险起付线以上的部分，大病保险基金分段按比例支付，即：起付线以上，2万元以下（含2万元）的支付比例为60%；2万元以上4万元以下（含4万元）的支付比例为65%；4万元以上6万元以下（含6万元）的支付比例为70%，6万元以上的支付比例为75%。


明确大病保险起付线标准设定原则：大病保险年度起付线，原则上不高于云南省上一年度居民人均可支配收入的50%。2020年城乡居民大病保险起付线按1万元执行。大病保险基金个人年度最高支付限额为15万元，在一个自然年度内特殊疾病门诊医疗费用和住院医疗费用基金实际支付额合并累计计算。列入楚雄州城乡居民医疗保险重大疾病的，大病保险基金支付不封顶。


5.关于贫困人口待遇。结合《国家医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》要求，统一将参加城乡居民医疗保险的建档立卡贫困人口、农村特困供养人员、农村低保对象、贫困残疾人等参保人员的医疗待遇，按相关规定执行。


（八）关于费用结算


《实施办法》明确城乡居民医疗保险实行持卡就医结算，即参保居民在实现联网结算协议医疗机构发生的医疗费用，个人应承担的部分，由个人与医疗机构结算；应由基金支付的部分，由协议医疗机构向医疗保险经办机构申报结算。


为解决参保城乡居民在统筹区域外未实现异地联网结算的当地医疗保险协议定点医疗机构住院费用报销问题，《实施办法》明确参保人员在协议定点医疗机构发生的未实现联网结算的医疗费用，先由个人垫付，再凭协议医疗机构出具的出院证明、医疗费用发票、费用清单、患者身份证明等资料，到参保地城乡居民医疗保险经办机构报销。


依据《中华人民共和国社会保险法》精神，将原办法中的不予支付情形统一修订为：应当由工伤保险基金支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的、法律法规规定的其他情形的医疗费用城乡居民医疗保险基金不予支付。


（九）关于保障措施


为强化县级人民政府基金管理责任，明确州人民政府对城乡居民医疗保险参保缴费、基金管理实行目标责任考核。各县市人民政府应当建立城乡居民医疗保险工作责任制，组织实施本行政区域城乡居民医疗保险工作。


考虑到城乡居民医保制度的可持续发展，明确建立城乡居民医疗保险待遇保障标准和水平动态调整机制，州医疗保障部门会同州财政等部门，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，对城乡居民基本医疗保险、大病保险筹资标准和方式以及医疗保险待遇保障标准等适时调整。


为加强经办能力建设，《实施办法》明确城乡居民医疗保险实行网络信息化管理，建立健全数据州级集中，上联国家和省，下联县乡村，横联医药机构的医疗保险信息网络服务体系。总体上就是要按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，不断完善城乡居民医保管理信息系统，为城乡居民医保制度运行和功能拓展提供支撑。全面实施医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。推动实现城乡居民医保信息系统与医疗救助、定点医疗机构信息系统的业务协同和信息共享，支持业务统一经办、数据统一管理。在安全可控的前提下，做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。实行城乡居民持卡就医，推行“互联网+医保”益民服务，方便群众参保登记、缴费和就医结算，提高参保人员就医便利化程度，不断健全完善覆盖城乡的医疗保险信息系统网络。


为确保基金安全，《实施办法》明确城乡居民医疗保险定点医疗机构实行协议管理。医疗保险经办机构应当建立健全激励约束、考核评价和动态准入退出机制，加强对医保协议定点医疗机构的管理，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。医保协议定点医疗机构应当严格执行城乡居民医疗保险有关政策规定，坚持诚信经营，严格履行服务协议，自觉规范医疗服务行为，做到合理收治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。


考虑到参保城乡居民大额医疗费用负担问题，明确州医疗保障部门设立大额医疗费用救助基金，对超过基本医疗保险封顶线未享受大病保险待遇的部分和未列入重大疾病的参保人员住院医疗费用超过大病保险封顶线的部分予以救助。


考虑到增强大病保险基金抗风险能力，明确城乡居民大病保险可通过政府购买服务的方式由商业保险公司承办或采取联合办公的方式运行。


（十）法律责任


考虑到城乡居民医疗保险基金安全问题，从经办机构、定点医疗机构、参保人员三个层面明确违反社会保险基金管理规定行为应承担的法律责任。