宁德市人民政府关于印发宁德市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见（试行）的通知

税谱^®提示：根据《 宁德市人民政府关于公布规范性文件清理结果的决定》 （ 宁政〔2014〕1号）规定，继续有效

税谱^®提示：根据《 宁德市人民政府关于公布规范性文件清理结果的决定》 （ 宁政〔2017〕28号）规定，继续有效并需适时修改

各县（市、区）人民政府，东侨经济开发区管委会，市政府各部门、各直属机构，各重点企业，各大中专院校：

《宁德市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见》（试行）已经2010年6月8日市政府第9次常务会议和2010年7月9日市委常委会审议通过，现印发给你们，请认真组织实施。

二○一○年七月九日




为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，提高城镇职工的医疗保障水平，增强城镇职工医疗保险基金的抗风险能力，根据《福建省人民政府办公厅关于印发推进城镇职工基本医疗保险设区市统筹工作指导意见的通知》（闽政办〔2009〕150号）和《宁德地区城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》（宁署综〔2000〕150号）等有关文件精神，按照“市级统筹、统一政策、分级管理、风险共担”的原则，实行城镇职工基本医疗保险市级统筹。

一、市级统筹的范围和项目

市级统筹是指在宁德市行政区域内，城镇所有用人单位的职工（包括稳定就业的农民工）和退休人员、城镇个体工商户业主及其雇工、灵活就业人员均参加城镇职工基本医疗保险市级统筹，缴纳基本医疗保险费，享受城镇职工基本医疗保险待遇。

市级统筹项目包括城镇职工基本医疗保险（包括统筹基金和个人帐户）和大额医疗费用补充医疗保险。

二、基金征缴

（一）用人单位按其职工月工资总额的7%缴纳基本医疗保险费，职工个人按本人月工资总额的2%缴纳基本医疗保险费，工资总额的构成以国家统计局规定为准。职工工资低于全市上年度在岗职工月平均工资60%的，以60%为基数；超过全市上年度在岗职工月平均工资300%的，以300%为基数。市本级和各县（市、区）财政部门要将本辖区财政全额拨款行政事业单位基本医疗保险费单位缴费部分按规定足额向参保单位作出预算，由参保单位向医保经办机构缴纳。全市上年度职工在岗平均工资以市统计局公布为准。

（二）城镇个体工商业主及其雇工、灵活就业人员的缴费按《宁德市人民政府办公室关于城镇个体工商户等从业人员参加城镇基本医疗保险有关问题的通知》（宁政办〔2008〕203号）执行。

（三）医疗保险基金征缴实行计划管理和支付审核结合。每年由市政府向各县（市、区）下达城镇职工基本医疗保险基金征缴计划，城镇职工基本医疗保险基金征缴计划根据各县（市、区）已参保人数、扩面计划和职工工资水平确定。市财政与劳动保障部门每年定期或不定期对各县（市、区）基金征缴及支付情况进行检查和审核。

三、基金管理

市级统筹后，城镇职工基本医疗保险基金实行“核定基数、分级管理、结余分成、风险共担”的管理模式，市、县（市、区）两级按2:8的比例承担基金运营风险。核定基数即根据经济社会发展水平合理确定基金征缴标准、保障水平；结余分成即市、县（市、区）两级对统筹基金结余按2:8的比例分成；风险共担即市、县（市、区）两级对统筹基金出险部分按2:8的比例共同分担；医疗保险基金坚持以收定支，做到收支平衡，确保基金平稳运行。

（一）2009年底前各县（市、区）城镇职工基本医疗保险历年结余的统筹基金（含一次性预留部分，下同）和个人账户资金目前仍留在当地，其中：统筹基金的20%经宁德市财政局、劳动和社会保障局结算后作为市级统筹基金留在当地，未经宁德市财政局、劳动和社会保障局同意不得使用。

（二）2010年起各县（市、区）当年筹集的城镇职工基本医疗保险统筹基金用于支付当年发生的医疗费用，个人账户资金用于划拨个人账户。各医疗保险管理中心应按时足额为参保人员支付医疗费用和划拨个人账户资金。

（三）2010年起各县（市、区）当年筹集的统筹基金若有结余，应于次年的一季度内向宁德市财政专户上解当年统筹基金结余部分的20%，并入市级统筹基金结余。若当年基金不足支付造成出险的，可从县（市、区）历年结余统筹基金的80%中支付。县（市、区）历年结余的统筹基金（即80%部分）还不足支付的，经宁德市财政局、劳动和社会保障局审核同意，从留在当地的2009年底前历年结余的市级统筹基金（即20%部分）中支付。若留在当地的统筹基金还不够支付，在完成市里下达的基金征缴任务的前提下，可向市里申请拨付出险金额的20%，不足部分由县（市、区）支付。

（四）各县（市、区）历年结余的统筹基金若不够支付医疗保险费，基金出险后，应及时向当地政府和市财政局、劳动和社会保障局等有关部门报告，并积极主动采取措施化解基金风险。

四、医疗保险待遇

（一）住院医疗待遇。年度内第一次住院起付标准三级医院为840元，二级医院为700元，一级医院为560元；第二次住院起付标准为第一次的80%；第三次以后住院不设起付标准。起付标准至最高支付限额在职人员个人自付比例为10%，退休人员个人自付比例为6%；转外（统筹区外）就医（不含异地安置退休人员）在职人员个人自付比例为15%，退休人员个人自付比例为10%。每年统筹基金最高支付限额由市劳动保障局、财政局确定。参保人员因病情需要转外住院治疗的，应在参保地医保经办机构办理转诊转院备案手续。

（二）门诊特殊病种医疗保险待遇。起付标准为700元，甲类门诊特殊病种个人自付10%，乙类门诊特殊病种个人自付15%。

五、有关政策的调整

（一）参保人员退休时，缴费年限不足25年（含视同缴费年限）的需补足25年，其补缴金额以全市上年度平均缴费工资为基数、按5.8%的比例征收，不划拨个人帐户。以个人身份参保，实际缴费年限不足10年的；或其它统筹区转入在本市缴费不足10年的，还应按本人当年缴费基数9%的比例补足10年（不划拨个人帐户），方可享受退休人员医保待遇。

（二）市级统筹后，在本统筹区内办理医保关系转移的，属于统筹区内参保缴费年限以及按闽政办〔1999〕212号第二条所规定的视同缴费年限均予认可，医疗保险关系可随劳动关系转移。

（三）用人单位（含已参保用人单位新参保人员）参保缴费后即可享受医疗保险待遇。

六、医疗费用结算

医疗保险管理中心与定点医疗机构住院医疗费用的具体结算办法由市劳动和社会保障局与市财政局另行制定。

七、组织领导

（一）城镇职工医疗保险市级统筹关系到全市广大职工切身利益，关系到社会稳定和谐。市级统筹后，各县（市、区）政府务必高度重视，加强医疗保险管理中心建设，建立与医疗保险业务发展相适应的人员配备和经费保障机制，确保市级统筹工作顺利开展。

（二）各级财政局、劳动和社会保障局要认真做好协调工作，加强监督检查，使各环节工作扎实有效地进行，确保市级统筹工作的顺利进行。对参保单位历年欠缴的医疗保险费加大追缴力度，在两年内完成清缴工作。

（三）各级财政部门要会同劳动保障部门、医疗保险管理中心，于2010年7月前认真做好统筹前账务核对和各种暂收暂付款的清理工作，出具完整的资产负债表，明确各地历年结余的统筹基金（包括历年欠费和减免部分）和个人账户资金。

（四）宁德市医疗保险管理中心要加强对各县（市、区）医疗保险管理中心的业务指导。要对基金收入、支出情况做到定期稽查、半年检查、年度考核，建立科学的考核制度。每年初应将上年度各县（市、区）城镇职工医疗保险基金收支情况报市劳动保障、财政部门，经劳动保障、财政部门确认后作为医疗保险基金年终结算的依据。

八、本实施意见由宁德市劳动和社会保障局负责解释。

九、本实施意见自下发之日起施行。