茂名市人民政府关于印发《茂名市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》的通知

  税谱^®提示：根据《 茂名市人民政府关于2017年市政府规范性文件全面清理结果的通告》 （ 2017年12月19日）规定，截至2016年12月31日现行有效
各县（市、区）人民政府，市府直属各单位：

   现将《茂名市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请直接向市人力资源和社会保障局反映。
 

           茂名市人民政府

                     二○一○年九月十九日
 

为了进一步完善我市医疗保障体系，提高医疗保险统筹层次，增强基金保障能力，根据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《关于提高我省社会保险区域统筹层次的通知》（粤府〔2001〕59号）等相关规定，制定本办法。

一、统筹的范围、项目

在医疗保险市区统筹的基础上，对本市所辖县（市）的城镇职工医疗保险实行市级统筹，即：统一缴费基数和缴费比例，统一医疗保险统筹基金划入个人账户的档次和划入比例，统一各项待遇计发标准，统一结算方式，统一基金归集、核算和使用，分管理。

二、统筹对象

本市行政区域内参加城镇职工基本医疗保险的全体参保人。

三、医疗保险费征缴

（一）单位整体参保的征缴标准。

1、基本医疗保险费：用人单位按本单位上年度职工工资总额的6.5%缴纳，职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳。参保人工资低于全市上年度职工平均工资的，按不低于全市上年度职工平均工资的60%申报。未达到上述征缴标准的县，最迟在3年内达到本办法确定的征缴标准和待遇标准。

2、过渡性基本医疗保险费：对退休人员（含已退休和今后退休人员）征收。每人每月按上年度全市职工月平均工资的6.5%缴交，缴费期限为10年，由退休人员退休时所在单位按月缴交或一次性预缴10年的政策性过渡性基本医疗保险费。从用人单位参保的次年起，在计算新增退休人员缴交过渡性基本医疗保险金时，要相应抵减退休人员本人已参加基本医疗保险的年限。

（二）失业职工在领取失业保险金期间参加当地的基本医疗保险，单位缴纳的基本医疗保险费由失业保险基金负担，职工个人缴纳的基本医疗保险费由社保经办机构从其失业保险金中代缴代扣。失业保险金扣缴基本医疗保险费后低于当地同期城市居民最低生活保障标准的，原由个人缴纳的基本医疗保险费改由失业保险基金负担。失业人员参加基本医疗保险并享受基本医疗保险待遇的，按《广东省失业保险条例 》规定享受的失业人员医疗补助金和住院医疗费补贴相应取消。领取失业保险金期满后不再按规定缴纳医疗保险费的，同时停止享受基本医疗保险待遇。

（三）本市行政区域内具有本市城镇户籍的灵活就业人员按《茂名市灵活就业人员基本医疗保险暂行办法》（茂府〔2006〕72号）参保缴费。

（四）医疗保险费由地税部门按照《广东省社会保险费征缴办法》 （ 粤府〔2001〕1号）规定负责征收。

四、个人账户

（一）职工个人缴纳的2%全部划入个人账户。

（二）用人单位缴纳的医疗保险费的一部分，按如下标准分档划入个人账户：45周岁以下的按本人月缴费工资的1.2%划入；45周岁以上（含45周岁）至退休年龄的职工按本人月缴费工资的1.6%划入，退休人员按上年度全市参保职工月平均缴费工资的3%划入，退休人员原划入标准高于该水平的予以保留。

（三）个人医疗账户基础金。将原来的按年划入改为按月划入，其标准为每人每月10元。财政全额拨款单位，由各级财政按照编制人数划到各单位，由各单位与基本医疗保险费按月一并缴纳；其他单位参保职工，由单位按每人每月10元与基本医疗保险费按月缴纳；独立参保人员由本人按月缴纳。社保经办机构将基础金按月划入个人账户。

（四）市级统筹后，不再收取个人账户启动金。

五、医疗保险待遇

（一）起付标准：一级医院和未定级的医疗机构 200元，二级医院为500元，三级医院为700元，本市范围以外医院为1000元。一年内需要多次住院的重病、慢性病参保职工，从第二次住院开始降低起付标准，每住院一次起付标准降低10%，但最多只能降低30%（即起付标准最低不能低于原标准的70%）。

（二）最高支付限额：参保职工在一年内住院基本医疗费用累计可从医疗保险统筹基金支付的最高限额为：上年度全市职工年平均工资的4倍，具体数额由市社会保障部门发文公布。

（二）住院医疗费用统筹基金支付比例。

参保人住院费用（按规定可报销的费用）在起付标准以上、最高支付限额以下部分，由统筹基金和职工个人账户共同分担。分担比例是：在职职工统筹基金支付80%，个人账户支付20%；退休人员统筹基金支付85%，个人账户支付15%。统筹区域外住院，统筹基金支付相应降低5个百分点。

灵活就业人员住院医疗费统筹基金支付比例按《茂名市灵活就业人员基本医疗保险暂行办法》的规定执行。

（三）特殊门诊药费报销。

患有恶性肿瘤进行化疗（放疗）、尿毒症透析治疗、肾移植术后抗排斥治疗、糖尿病、高血压Ⅲ期、精神病、白内障手术和泌尿系体外碎石一次性治疗的参保人，先由个人提出申请，报市、县（市）参保所在地社保经办机构核实，可列入特殊病种门诊管理，按住院医疗费用报销规定报销门诊药费。

（四）门诊统筹。

符合规定条件的参保人在定点社区卫生服务机构或定点基层医疗机构进行普通门诊治疗，属基本医疗保险规定范围的医疗费用，按每人每次不超过70元，每人每年350元的限额，按60%的比例由统筹基金据实支付，每年限额当年有效。办理长期异地就医的参保人，由普通门诊统筹基金按每人每月17元的标准包干支付普通门诊统筹待遇。具体按《茂名市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹试行办法》（茂劳社〔2010〕17号）执行。

六、住院管理和医疗费用结算办法

（一）参保职工患病需住院治疗的，凭本人身份证和个人账户IC卡到本市行政区域内的定点医院就医，由入住医院于住院次日（节假日顺延）通知当地社保经办机构。社保经办机构对住院职工进行核查，对不符合规定享受基本医疗保险待遇条件的，在24小时内通知医院，社保经办机构不承担其医疗费用。需转到本市外医院就医的，先由患者本人提出转院意见，报参保地社保经办机构根据患者实际情况进行核实。

（二）参保职工出院时，凭社保经办机构发给的核查准许结算卡和本人身份证、个人账户IC卡与入住的医院按照基本医疗保险政策规定进行结算。医院按月将结算单报当地社保经办机构，由当地社保经办机构审核汇总后，报市社保经办机构办理结算手续。市社保经办机构将应支付的费用划拨给当地社保经办机构，再由当地社保经办机构划入医院账户。不能在医院直接结算的，先由职工垫支医疗费用，凭有关单据和证件到参保地社保经办机构办理报销手续。

（三）在实现全市社保信息系统联网结算之前，本市内跨市（县、区）住院的参保人员，暂回参保地社保经办机构结算。

七、高额医疗费用补助

为减轻需支付高额医疗费用的参保人员的负担，保证其能够得到有效的治疗，建立高额医疗费用补助基金，具体办法按市区现行有关规定执行。

八、定点医疗机构和定点零售药店的管理

本市行政区域内医疗机构和零售药店的定点资格审查，统一由市社会保障行政部门负责，确认定点统一由市社保经办机构负责。对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查和考核由市级统一组织。

九、医疗保险基金管理

（一）各县（市）在市级统筹前的历年医疗保险基金积累统一归集到市级财政专户，用来弥补当地医疗保险基金收支出现的缺口。

（二）各县（市）地税部门当月征收到的医疗保险基金直接全额划入市级财政专户。市级财政部门在市级社保经办机构支出户预留相当于全市2个月的医疗保险待遇支出额的基金作为备付金。市级社保经办机构每月按当月需支出数额拨付给各地社保经办机构，并将当月实际支出数额汇总送市级财政部门，市级财政部门审定后，再按数拨回市级社保经办机构支出户。

（三）医疗保险基金收支管理在本办法未作规定的，按国家、省和市的有关规定执行。

十、责任

各县（市）在实行市级统筹后，要进一步强化基本医疗保险费用支出管理，加强对住院医疗费用支出情况的监控，建立医疗保险统筹基金风险预警机制。当月出现医疗保险基金赤字的县（市），要在次月上报赤字产生原因分析报告以及弥补赤字的具体措施；第二个月继续赤字的，全市通报；第三个月仍有赤字的，由市组成联合调查小组对产生赤字原因进行调查；对由于管理不善造成赤字的，追究有关责任人的责任。

实行市级统筹后，各县（市）人民政府要切实扩大社会保险覆盖面，努力实现当期统筹基金平衡。造成基金缺口的，按如下办法办理：完成当年市下达的各项目标任务的，实行按比例负责，市财政负责50%，县（市）财政负责50%；未能完成年度扩面目标任务的，由各县（市）财政全额负责补足。

十一、本办法未作具体规定的事项，按市区现行医疗保险有关规定执行。本办法具体操作规程，由市社保经办机构另行制定

十二、本办法由市人力资源和社会保障局负责解释，市政府此前颁布的有关规定与本办法不一致的，按本办法执行