临沧市人民政府关于印发临沧市整合城乡居民基本医疗保险制度工作实施方案的通知

 临政发〔2016〕194号

各县、自治县、区人民政府，市直有关部门：


《临沧市整合城乡居民基本医疗保险制度工作实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
 
临沧市人民政府         


                             2016年11月30日        
 
 
为加快推进我市城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度（以下分别简称“城镇居民医保”和“新农合”）整合工作，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会公平。根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》 （ 国发〔2016〕3号）、《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》 （ 云政发〔2016〕72）要求，结合我市实际，制定本实施方案。


一、总体要求


认真贯彻落实党中央、国务院、省委、省政府关于深化医药卫生体制改革精神，按照全覆盖、保基本、可持续的方针，遵循城乡统筹、统一政策、完善制度、理顺体制、整合资源、强化管理、提升服务的原则，建立起全市统一的城乡居民基本医疗保险制度。


二、主要目标


在全市范围内整合城镇居民医保和新农合制度，2016年12月15日前，制定出台临沧市整合城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民基本医保”）的具体实施方案和操作运行办法；从2017年1月1日起，全市统一执行城乡居民基本医保政策，统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理、统一统筹层次和统一归口管理；逐步建立统一经办服务、统一信息系统和完善付费方式的城乡居民基本医保制度。


三、基本原则


（一）统筹城乡，协调发展。统一城乡居民基本医保制度框架、政策标准、支付结算，促进城乡居民在基本医疗保险领域权利公平和机会公平。


（二）整体移交，有序整合。新农合职能、机构、编制、人员、基金、资产和档案等整体移交人力资源社会保障部门。按照先整合职能、机构、编制、人员、基金，后整合制度和信息系统的原则，整合管理职能和经办机构，积极稳妥、规范有序地做好整合工作。


（三）上下联动，协同推进。市、县（区）同步开展整合工作，各有关部门相互配合、密切协作，确保在规定时间内全面完成整合任务。


（四）市级统筹，提升效能。城乡居民基本医保制度实行市级统筹，不断完善基金筹资、管理和运行工作机制，改革支付方式，提高基本医保的运行效率、服务水平和质量。


（五）强化监管，规范运行。严格基金管理，健全完善基金管理监督和风险防范机制，加强基金使用审计和监督，落实工作责任，严肃工作纪律，确保基金安全完整。


四、主要任务


（一）统一覆盖范围。城乡居民基本医保的参保范围覆盖统筹区域内除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，参保居民不再区分农村和城镇居民，不受城乡户籍限制。（责任单位：市人力资源和社会保障局、卫生计生委、财政局、教育局、公安局，各县、区人民政府；列在第一位的为牵头部门，下同）


（二）统一筹资政策。城乡居民基本医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，执行全省相对统一的城乡居民基本医保筹资标准和财政补助政策，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。调整城乡居民基本医保财政补助政策，整合后地方财政对城乡居民基本医保参保缴费补助，省级补助比例为98％，省级补助后地方财政应承担的补助资金由市、县（区）财政按1：9比例分别承担。（责任单位：市财政局、人力资源和社会保障局、卫生计生委、民政局、残联，各县、区人民政府）


（三）统一保障待遇。按照保障适度、收支平衡的原则，综合考虑我市经济发展水平、医疗资源分布状况、医疗消费水平、筹资标准、物价指数等因素，在确保整合后城乡居民医保总体待遇不降低的前提下，合理确定门诊和住院医疗费起付标准、最高支付限额和支付比例，统一保障范围和支付标准。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好平稳过渡和紧密衔接。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。（责任单位：市人力资源和社会保障局、卫生计生委、发改委、财政局，各县、区人民政府）


（四）统一医保目录。认真贯彻落实医保目录管理办法，严格执行全省统一的城乡居民基本医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围。（责任单位：市人力资源和社会保障局、卫生计生委、财政局）


（五）统一定点管理。按照先纳入、后规范的原则，将现有城镇居民医保和新农合定点医疗机构（含村卫生室）整体纳入城乡居民基本医保定点范围，实行基本医疗保险定点医疗机构协议管理，经考核不符合定点条件且未按规定整改的，不再纳入定点医药机构服务协议管理范围。（责任单位：市人力资源和社会保障局、卫生计生委、发改委、财政局，各县、区人民政府）


（六）统一基金管理。城乡居民基本医保执行国家统一的基金预决算管理制度、基金财务制度和会计制度。将城镇居民医保基金和新农合基金合并为城乡居民医保基金，基金实行“统收统支”的市级统筹，纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占或挪用。基金使用坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确保基金应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。制度整合期间，城镇居民医保基金和新农合基金当期出现缺口的，由原统筹地人民政府负责解决，不得在城镇居民医保基金和新农合基金之间进行调剂。根据审计部门对城镇居民医保基金和新农合基金的审计报告，将历年基金滚存结余进行市级统筹，市级统筹后按有关规定执行城乡居民基本医保风险储备金制度，建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。强化基金内部审计和外部监督，确保基金安全完整。（责任单位：市财政局、人力资源和社会保障局、卫生计生委、审计局，各县、区人民政府）


（七）统一统筹层次。城乡居民基本医保实行市级统筹，全市统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理、统一统筹层次、统一归口管理、统一信息系统。（责任单位：市人力资源和社会保障局、卫生计生委、财政局，各县、区人民政府）


（八）统一归口管理。理顺基本医保管理体制，统一行政管理职能、整合经办机构、实行归口管理。将市、县（区）新农合的职能、机构、编制、人员、基金、资产、档案、信息系统和数据等整体划转、移交同级人力资源社会保障部门统一管理经办。（责任单位：市委编办，市人力资源和社会保障局、卫生计生委、财政局、审计局、档案局，各县、区人民政府）


（九）统一信息系统。按照标准统一、资源共享、服务延伸的要求，整合现有信息系统并升级改造，逐步建立覆盖城乡基本医疗保险的管理信息系统，为城乡居民基本医保制度运行和功能拓展提供支撑。城乡居民基本医保制度整合期间，原城镇居民医保信息系统和新农合信息系统同时运行，同时补充、核实和规范基础数据，健全医保信息系统数据标准和运行规范，为信息系统的整合作好准备。推动实现城乡居民基本医保信息系统与定点医疗机构、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，支持业务统一经办、数据统一管理。在安全可控的前提下，做好城乡居民基本医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。强化信息安全和患者信息隐私保护。实行城乡居民持卡就医，推行“互联网+医保”益民服务，方便群众参保登记、缴费和就医结算，提高参保人就医便利化程度。（责任单位：市人力资源和社会保障局、卫生计生委、财政局，各县、区人民政府）


（十）完善付费方式。结合基金预算管理全面推进付费总额控制，系统推进按照人头付费、病种付费、床日付费、总额预付、疾病诊断相关组付费（DRGs）、服务单元付费等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。（责任单位：市卫生计生委、人力资源社会保障局、发改委、财政局，各县、区人民政府）


五、实施步骤和内容


按照国务院、省政府的部署和要求，结合临沧实际，我市整合城乡居民基本医保制度分三个阶段组织实施。


（一）前期准备阶段（2016年8月20日至2016年12月31日）


1．制定出台工作方案。2016年11月30日前，市政府制定出台《临沧市整合城乡居民基本医疗保险制度工作实施方案》，各县（区）结合实际，制定出台整合城乡居民基本医保制度的具体工作实施方案，并报临沧市城乡居民基本医保整合工作协调推进领导小组办公室备案。


2．制定出台统一的政策制度。按照“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理、统一统筹层次”的要求，市人力资源和社会保障局和相关部门在充分调研、研究比对两项制度差异、统计测算分析和多方听取意见的基础上，拟定《临沧市城乡居民基本医疗保险实施办法》和《临沧市城乡居民大病医疗保险实施办法》及相关配套政策文件，2016年12月15日前按程序报市人民政府审定，印发执行。


3．理顺管理经办体制。按照“统一行政管理、整合经办机构和实行归口管理”的要求，各县（区）制定整合城乡居民基本医保制度管理经办职能移交方案并组织实施。2016年12月底前，市和县（区）完成新农合管理职能、机构、编制、人员、固定资产、资金、档案、数据资料（含纸质和电子文档）等划转、移交到同级人力资源社会保障部门，移交后，各级人力资源社会保障部门主管城乡居民医保工作，市、县（区）和乡（镇、街道）医疗保险经办机构负责经办城乡居民医保各项业务。


4．夯实整合基础工作。2016年12月底前，各县（区）、各有关部门要完成整合城乡居民医保政策制度的宣传培训工作；市人力资源和社会保障局协调相关部门按照“统一保障待遇、统一医保目录”的标准，分别维护好城镇居民医保和新农合信息系统，确保2017年1月起全市统一执行城乡居民医保政策。


前期准备期内，在管理经办职能移交前，新农合的具体管理经办人员工作岗位不得调整变动；在管理经办职能移交后，城镇居民医保和新农合维持现有统筹层次、制度政策、经办方式和人员不变。


（二）整合过渡阶段（2017年1月1日至2017年12月31日）


1．做好基金审计工作。2017年5月底前，由同级审计部门对城镇居民医保基金和新农合基金及相关资金收支结余和债权、债务进行审计，并出具审计报告。在对城镇居民医保基金和新农合基金历年滚存结余进行清算和审计的基础上，将历年基金滚存结余进行市级统筹，统一规范整合全市城乡居民医保基金。


2．建设统一的信息系统。在调查分析当前两个系统建设现状的基础上，结合统一政策制度和工作需求，按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，由市人力资源和社会保障局牵头，相关部门配合，委托系统集成开发服务商对城乡居民医保信息系统软硬件建设进行规划设计，形成系统整合建设的总体设计方案，报市政府审批后组织实施。2017年8月底前，完成城乡居民医保信息系统功能模块的开发工作，实现政策制度的技术转换和便捷的就医管理服务。


3．完成新系统启用的基础工作。从2017年9月起，结合2018年度城乡医保保费的征收，在新系统中进行参保登记（变更）信息补全完善、征缴（收）管理等业务处理，并不断调整完善各项业务办理的支持功能。2017年12月底前，完成迁移整合历史业务数据，将已有城镇居民医保和新农合系统的历史业务数据分布式地迁移整合到核心业务系统、查询分析统计子系统，同步搭建生产库及查询库系统，对各定点机构接口进行重新调整，完成新系统正式运行前的所有工作；完成城乡居民医保业务经办规程和系统业务应用培训工作，对市、县（区）和乡（镇、街道）城乡居民医保经办工作人员进行集中轮训，确保2018年1月1日起全面启动整合后的新系统。


整合过渡期内，城镇居民医保和新农合执行统一的城乡居民医保政策，基金实行统收统支的市级统筹和财政专户管理，经办服务实行双轨运行，经办方式和人员不变，维持原城镇居民医保信息系统和新农合信息系统同时运行。


（三）全面整合阶段（2018年1月1日以后）


2018年1月1日起，全面实施全市统一政策标准、经办服务和信息系统的城乡居民基本医疗保险制度，改革完善付费方式，推进医保智能审核和实时监控，强化信息安全和患者信息隐私保护，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全市全民医保体系持续健康发展。


六、组织保障


（一）强化组织领导。市人民政府成立临沧市城乡居民基本医疗保险整合工作协调推进领导小组，组长由市政府常务副市长担任，副组长由分管人力资源社会保障工作和分管卫生计生工作的副市长担任，成员由市政府联系人社、卫计工作的副秘书长，市委编办、市发展改革委、市教育局、市公安局、市民政局、市财政局、市人力资源和社会保障局、市卫生计生委、市审计局、市档案局、市残联、市医改办的主要负责人组成。领导小组负责研究解决整合工作中的重大问题、制定完善重大政策措施，推动全市整合工作的组织实施。领导小组下设办公室在市人力资源和社会保障局。各县（区）要相应成立组织机构，加强组织领导，周密安排部署，狠抓工作落实，按照时间节点要求完成整合任务。各有关部门要强化系统业务指导，确保整合有序、队伍稳定、基金安全、政策平稳、工作连续，保障参保群众的待遇和服务不受影响。


（二）明确责任分工。各部门要严格按照实施方案的职责分工，认真履行职责、落实责任，加强协调联系和沟通配合，形成部门分工负责、协调配合、齐抓共管的工作格局。机构编制部门要在理顺管理体制和整合经办资源工作中发挥职能作用；人力资源社会保障、卫生计生部门要完善有关政策措施，加强城乡居民基本医保制度整合前后的衔接；财政部门要完善基金财务会计制度，会同有关部门做好基金监管工作，并落实相应的经费保障；民政部门负责做好城乡居民特殊群体的资助参保和医疗救助工作；教育部门负责做好城乡学生儿童的组织参保工作；公安部门负责及时提供城乡居民基本医疗保险所需的户籍信息与生存信息；审计部门负责做好城乡居民基本医保基金移交审计工作；发展改革部门要将城乡居民基本医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划；档案部门负责业务档案规范建档和档案移交指导服务工作；医改部门要协调有关部门做好跟踪评价、经验总结和推广；残联负责做好残疾人身份的确认；监察部门要监督检查各部门及其工作人员执行政策的情况，对违反政策的部门及其工作人员进行查处；其他部门要按照职责分工抓好工作落实。


（三）严肃工作纪律。制度整合期间，除国家另有要求外，暂停出台新的调整基金用途的政策和措施；严格医保基金管理，严防基金“跑、冒、滴、漏”；严明财经纪律，严禁突击花钱，严防国有资产流失，新农合经办机构职能、机构划转时做好资产清理、移交接续和登记工作；严明组织人事纪律，不得擅自增减编制、增减人员。监察、审计等部门要对制度整合工作全程监督，定期开展专项督查，对工作不力、进度较慢的县（区）和单位要加强考核问责。


（四）加强舆论宣传。各县（区）、各有关部门要采取多种形式和途径，大力宣传整合城乡基本医疗保险制度的重要意义，做好整合后医保政策的宣传解读，妥善解决可能出现的问题和矛盾，营造良好的社会氛围，让广大城乡群众理解支持整合工作，确保整合工作顺利推进。