西双版纳傣族自治州城镇职工大病补充医疗保险暂行办法

西政发〔2001〕3号

税谱^®提示：根据《 西双版纳州人民政府及州政府办公室现行行政规范性文件目录（2021年9月）》规定，现行有效
发布时间:2001-01-19 

 
各县、市人民政府，州直各委、办、局，企事业单位，中央、省属驻州单位:


《西双版纳傣族自治州城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》，已经州人民政府第27次常务会议讨论通过，州委同意，并报经省劳动和社会保障厅批准，现予以印发，请认真贯彻执行。


大病补充医疗保险是城镇职工基本医疗保险的重要补充，对解除职工的后顾之忧，保障职工的合法权益，建立完善的社会保险制度等，具有重要的作用。各级人民政府要加强领导，积极稳妥地组织开展这项工作，在实施基本医疗保险制度的同时实施大病补充医疗保险制度。


二〇〇一年一月十七日



第一条  为了增强职工抵御疾病风险的能力，更好地解决职工患病时的医疗费支付困难问题，进一步完善城镇职工医疗保险制度，使职工在按规定享受基本医疗保险的基础上获得更多的医疗保障，根据《云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》及《西双版纳傣族自治州城镇职工基本医疗保险实施办法(试行)》，特制定本暂行办法。


第二条  大病补充医疗保险是指职工因患恶性肿瘤、肾功能衰竭、重症传染病、麻风病、精神病、严重心脑血管病、血液病、系统性红斑狼疮等疾病且年医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至10万元的大、重、特病保险。


第三条  为了保证医疗消费和医疗结算的连续性，方便职工就医和简便费用结算，有效控制医疗费用增长，我州大病补充医疗保险与基本医疗保险统一由州级、各县(市)级劳动保障行政部门设立的医疗保险经办机构承办,实行州级统筹，统收统支，统一调剂使用。


第四条  州人事劳动局是本州大病补充医疗保险工作的行政主管部门，领导、协调和组织全州大病补充医疗保险基金的统筹工作，内设的医疗保险经办机构负责全州大病补充医疗保险有关业务的实施。


州级医疗保险经办机构除负责州直机关、事业单位、企业单位、驻版纳州中央属、省属单位大病补充医疗保险基金的筹集、管理和支付外，负责全州大病补充医疗保险基金的管理和调剂，负责全州大病补充医疗保险统计、财务报表的汇总分析及汇总上报工作。


县(市)级医疗保险经办机构负责各统筹地区机关、企事业单位大病补充医疗保险基金的筹集、支付，年末收支相抵后，结余部分全部上繳州级医疗保险经办机构统-管理，统一调剂使用。各级医疗保险经办机构年度大病补充医疗保险基金收缴率达95%以上，基金收不抵支，可根据实际情况，向州级医疗保险经办机构提出书面申请，州级医疗保险经办机构根据审核情况给予调剂。


第五条  我州城镇职工大病补充医疗保险基金按照.“以支定收、单位和个人共同负担”的原则筹集。


城镇职工大病补充医疗保险基金按用人单位在职职工及其退休人员(以下简称参保人员)人均年100元缴纳,单位承担65元，参保人员个人负担35元，由用人单位代扣代缴。


第六条  大病补充医疗保险基金存入各级医疗保险经办机构在国有商业银行开设的大病补充医疗保险基金专户，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。银行应按城乡居民个人储蓄同期存款利率计息，所得利息收入并入大病补充医疗保险基金。


大病补充医疗保险基金、基金利息收入和提取的业务管理费均不计征税费。.


第七条  大病补充医疗保险基金列支渠道：


(一)财政拨款的国家机关、事业单位，按照单位的财政体制关系，由现行资金供给渠道拨款，在预算内资金列支；


(二)财政补助拨款的事业单位，在税前从单位自有经费中列支；


(三)企业和企业化管理的自收自支事业单位在税前(劳动保险费中)列支。


第八条  凡参加本州城镇职工基本医疗保险的单位和个人，必须参加大病补充医疗保险，并在每年1月底前-次性缴清当年单位和个人的大病补充医疗保险费，才能享受大病补充医疗保险待遇。


用人单位不按规定缴纳大病补充医疗保险费的，暂停享受其大病补充医疗保险待遇。


第九条  大病补充医疗保险基金报销医疗费需同时具备下列条件:


(一)参保人员经县级以上医疗机构确诊，患有本办法


第二条规定的大、重、特病，并已报统筹地区医疗保险经办机构办理大病医疗审批手续:


(二)患者已参加本州城镇职工基本医疗保险及大病补充医疗保险；


(三)参保单位和个人在规定的时间内足额繳纳基本医疗保险费及大病补充医疗保险费;


(四)参保人员患大、重、特病住院、门诊发生的医疗费用应符合基本医疗保险政策规定的报销范围，执行基本医疗保险用药范围、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准；一年内住院医疗费和经批准的门诊治疗费及特殊检查费，累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至10万元以下部分，大病朴充医疗保险每年赔付最高限额为10万元(合个人按比例负担部分)。


第十条  符合本暂行办法第七条规定条件的医疗费，由医疗保险经办机构用大病补充医疗保险基金赔付90%，个人负担10%。


大病补充医疗保险费用结算年度与基本医疗保险费用结算年度一致。


第十一条  大病补充医疗保险赔付范围按本州城镇职工基本医疗保险的规定执行。


第十二条  参保人员医疗费用超过年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，发生的医疗费用由本人垫付，医疗终结时，由参保单位医疗保险专(兼)职经办人员代其持批准的大病医疗费用报销申请书、疾病证明、定点医疗机构处方、医疗费用单据及有关资料到医疗保险经办机构审核报销，医疗保险经办机构审核后应及时给予赔付。


参保人员大病补充医疗保险医疗费用数额超过1万元以上垫付确有困难的，可以向医疗保险机构申请办理记帐预支。


第十三条  参加大病补充医疗保险的职工调往统筹地区外工作及参保人员死亡时，大病补充医疗保险责任终止。


第十四条  大病补充医疗保险基金由医疗保险经办机构设置“专户”单独列帐、分别核算，与基本医疗保险基金不得互相挤占。


第十五条  州级医疗保险经办机构每年年末，根据全州医疗保险经办机构当年收职的大病补充医疗保险基金总额，统一按10%提取特团补助基金，其中30%留州级医疗保险经办机构，70%下拨给各县(市)医疗保险经办机构作特困医疗补助使用。


第十六条  州级医疗保险经办机构按季度从全州各级医疗保险经办机构每季收职的大病补充医疗保险基金总额中提取3%的业务管理经费，用于支付办理大病补充医疗保险业务的管理费用。其中70%年末下披各县(市)医疗保险经办机构，30%留州级医疗保险经办机构。


第十七条  《西双版纳傣族自治州城镇职工基本医疗保险实施办法（试行）》及国家和省的相关配套文件也适用于大病补充医疗保险。


第十八条  医疗保险经办机构、用人单位、参保人员、医疗机构之间发生有关补充医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商后仍不能解决的，可提请劳动保障行政部门裁决。


第十九条  本州制定的大病朴充医疗保险暂行办法，报省劳动和社会保障厅批准后执行。


第二十条  本暂行办法实施一年后，由各级医疗保险经办机构根据实际支出情况，对大病补充医疗保险缴费额、赔付标准、赔付最高限额提出调整意见，由州人事劳动局报省劳动和社会保障厅批准后执行。


第二十一条  本暂行办法与《西双版纳傣族自治州城镇职工基本医疗保险实施办法（试行）》同时施行。


第二十二条  本暂行办法由州人事劳动局负责解释。