安顺市人民政府办公室关于印发安顺市新型农村合作医疗大病保险实施方案的通知

安府办函〔2017〕9号

税谱^®提示：根据《 安顺市人民政府关于废止、修改、宣布失效部分规范性文件和公布现行有效规范性文件的决定》 （ 安府发〔2017〕11号）规定，现行有效

税谱^®提示：根据《 安顺市市级行政规范性文件现行有效目录》 （ 2020-01-14）规定，现行有效

各县、自治县、区人民政府（管委会），市政府各部门、各直属机构：


  经市人民政府同意，现将《安顺市新型农村合作医疗大病保险实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。


                2017年2月22日


  （此件公开发布）


  为进一步完善新型农村合作医疗保障制度，建立多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，按照国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、省发展改革委等六部门《关于印发<贵州省开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）>的通知》（黔发改社会〔2013〕201号）、省卫生计生委关于印发《贵州省新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）》的通知（黔卫计发〔2015〕35号）等文件精神，结合我市实际，特制定《安顺市新型农村合作医疗大病保险实施方案》（以下简称《方案》）。
  一、工作目标和原则


  （一）工作目标。全面开展新型农村合作医疗大病保险工作，建立多层次医疗保障体系，进一步减轻参合人员医疗经济负担，遏制和减少农村群众“因病致贫、因病返贫”问题。


  （二）工作原则。按照政府主导、稳妥推进的原则，建立大病补偿机制。由商业保险机构承办新型农村合作医疗大病保险（以下简称大病保险），对于经过新型农村合作医疗基本医疗补偿后，个人自付部分达到起付标准的参合人员，由商业保险机构按照分级累进制的方式予以赔付。


  二、大病保险规定


  （一）大病保险统筹机制


  大病保险工作由市级统筹，全市统一资金管理、统一工作制度、统一筹资标准、统一赔付比例、统一新型农村合作医疗基本保险机构与大病保险机构办公地点。


  （二）大病保险内容


  1.保障对象：本市辖区内凡参加当年安顺市新型农村合作医疗基本医疗保险的参合人员，均享受大病保险。


  2.保障年度：大病保险与新型农村合作医疗基本保险运行年度一致，自每年的1月1日起至12月31日止。跨年度单次住院且自付合规医疗费用超过起付线的，按出院年度大病保险政策执行。参合人员异地就医未在当年及时申请赔付大病保险资金的，自动纳入下一年大病保险赔付范围计算，赔付比例按出院当年赔付政策执行，申请赔付期限为出院之日起的12个月内。


  3.投保单位：市新型农村合作医疗工作领导小组办公室（以下简称市新合办）为投保人，统一为参加新型农村合作医疗基本医疗保险的人员向商业保险机构投保，由商业保险机构按照协议对保险对象进行赔付。


  （三）资金筹集和管理


  1.资金筹集。大病保险资金由新型农村合作医疗基本医疗保险基金支付，不再额外向参合人员收取费用，原则上不低于当年新农合筹资总额的8%，之后根据新农合筹资水平及大病保险资金行情逐步调整大病保险筹资标准。另从新农合筹资总额中按参合人员每人每年3.5元提取政策性亏损风险调节基金，之后视风险调节基金使用情况决定每年涨降幅度。对年度内因政策性因素导致大病保险资金超支的，商业保险机构在中标盈利率范围内承担亏损，其余政策性亏损部分通过风险调节基金或调整下年度筹资水平等方式解决。非政策性亏损由商业保险机构承担。


  2.资金管理。市新合办在市级财政设立专户，实行专账核算，封闭运行，收支两条线，除大病保险外，不得用于其它支付。各县（区）于每年6月10日前将大病保险资金和大病保险风险调节基金统一划拨到市级大病保险资金专户。市新合办每年6月30日前划拨当年大病保险资金的50%给商业保险机构，12月31日前再拨付当年大病资金总额的30%给商业保险机构，年终经审计部门审核后结算，年度结余资金自动抵扣次年大病保险资金。商业保险机构依据财务管理有关规定设定大病保险资金账户。


  （四）资金管理费用


  商业保险机构按收支平衡、保本微利原则，将年盈利率（含保险机构营运成本）控制在大病保险年度资金总额（不含风险调节基金）的5%以内，从大病保险资金中列支，具体比例通过招投标竞争确定。


  （五）保险机构准入条件


  1.符合保监会规定的经营保险的必备条件；


  2.在中国境内经营健康保险专项业务五年以上，无不良市场信誉记录；


  3.在安顺市辖区内机构健全，各县（区）均有完善的硬件和软件服务网络、办公场所及相应的规章制度；


  4.配备有医学专业背景专职工作人员；


  5.商业保险机构省级管理部门同意开展安顺市大病保险业务，并提供业务、财务、网络信息技术支持；


  6.能实现大病保险单独核算。


  （六）保险机构确定


  市人民政府委托市卫生计生委通过公开招标方式确定大病保险承办机构，保险合同一年一签，合作期限三年。


  （七）大病保险办事机构


  市、县（区）成立新型农村合作医疗大病保险办事处（以下简称大病保险办）,由商业保险机构派专职人员组成，县（区）2人以上，市级3人以上，并承担场地、设施、大病保险管理信息软件开发、专职人员工资、营运等费用。商业保险机构须确保大病保险管理信息软件与现行新农合信息系统、定点医疗机构系统对接，实现互联互通，对符合条件的参合患者，大病保险与新农合基本医疗保障同步实行即时结报和“一站式”全流程服务。


  （八）组建稽查队伍


  根据市新合办授权，商业保险机构对医疗机构诊疗服务和参合人员情况进行核查监督，将违规情况及时报市新合办，由市新合办组织专家进行复查。商业保险机构每月对本市新农合定点医疗机构上一结算月的病历按不低于20%的比例进行抽取复核，对发现违规行为的，要书面告知市新合办，对其违规行为按有关规定共同进行查处。


  （九）风险分担和调节机制


  1.商业保险机构经营管理不善或费用控制不力形成的亏损，由商业保险机构自行全额承担责任。


  经营管理不善或费用控制不力行为包括：


  （1）未严格执行大病保险起付线和报销比例标准。


  （2）报销时未扣除贵州省卫生计生委规定的不予报销项目；未扣除贵州省基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目》、《医疗服务设施范围》（简称三目录）外的诊疗服务项目。


  （3）因商业保险机构工作人员与医疗机构、被保险人勾结骗取大病保险资金。


  （4）中国保险监督管理委员会贵州监管局认定的其它管理不善或费用控制不力行为。


  （5）其他非政策性原因造成的亏损。


  2.对年度内因政策性因素导致大病保险资金超支的，由市级大病保险风险调节基金承担50%，商业保险机构承担50%。


  3.大病保险资金年度结余用于抵扣下年度的保险费，从大病保险政策正式实施年度起，大病保险资金以3年为一个周期统筹使用，每年度结算一次。


  三、大病保险赔付办法


  （一）赔付范围


  参合人员经新型农村合作医疗基本医疗保险补偿后，对个人年度负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分给予再次赔付。合规医疗费用，是指个人自付医疗费用按照《省卫生厅关于印发〈贵州省农村居民大病保险不予支付项目（试行）〉的通知》（黔卫发〔2013〕23号）文件规定，剔除不予报销项目后，实际发生剩余费用。


  （二）赔付比例


  参合人员大额医疗费用，经基本医疗保险补偿后，个人年度累计负担的自付部分扣除不予支付项目，超过大病保险起付标准的，纳入大病保险。2017年起我市一般参合人员大病保险起付标准为5000元，11类精准扶贫医疗救助保障对象大病保险起付标准为3000元，以后起付标准随国家及省政策调整作相应调整，最高赔付金额为30万元。根据自付费用高低分段确定赔付比例，按照超额累进方法分段计算赔付，自付费用越高赔付比例越高，赔付金额等于各段赔付的合计，最低赔付比例不低于50%，报销比例随着筹资能力和水平变化逐年调整。


  经大病保险赔付后个人自付部分金额较大，造成家庭基本生活困难，且符合医疗救助条件的，可按规定向民政部门申请城乡医疗救助。民政部门以及商业保险机构应建立大病信息通报制度，及时掌握大病患者医保支付情况，发挥基本医保、大病保险、重特大疾病医疗救助的互补作用。通过大病保险的实施，使大病保险保障度在新型农村合作医疗基本医疗保障的基础上再提高10%。


  （三）赔付流程


  对市内各级定点医疗机构垫付的大病保险理赔资金，商业保险机构实行先结算、后审核制度。


  大病保险按以下程序赔付：


  1.市内住院：市卫生计生委为市新合办信息系统与商业保险机构大病保险信息系统的交换和信息共享提供支持和协调服务后，商业保险机构最迟应在签定大病保险合同的30日内，在定点医疗机构提供“一站式”即时结报服务，实现即时对医疗费用进行审核、结算。参保人员在市辖区内定点的二级以上医疗机构住院，由医疗机构按相关政策现场赔付，赔付资金由医疗机构垫付。定点医疗机构每月1日至当月最后一日为一个结算月，定点医疗机构医保部门每月10日前将大病保险上一结算月参合患者的理赔金汇总结算，并由各医疗机构填写《安顺市大病保险理赔资金审批表》并附住院医疗费用收据（复印件），商业保险机构自收到医疗机构申报材料10个工作日内，支付申报资金总额的70%，之后10个工作日内完成审核确定，并根据审核结果支付剩余资金，不得无故拖延垫付款的资金结算或擅自减少结算资金。


  参合人员在尚未实行现场即时结报的医疗机构就医，出院后12个月内，在获得新型农村合作医疗基本医疗保险补偿后，持农合证、身份证（或户口本）、新型农村合作医疗基本医疗保险报销结算单原件、疾病证明书（或出院小结）及收款收据的复印件、银行卡（存折）复印件到所辖区域的县级商业保险机构申请赔付。


  2.市外住院：参合人员在市外就医或在外务工因病住院的，在当地公立医疗机构或非营利性的其它医疗机构住院治疗，出院后12个月内，持农合证、身份证（或户口本）、新型农村合作医疗基本医疗保险报销结算单原件、疾病证明书（或出院小结）及收款收据的复印件、银行卡（存折）复印件到户籍所在地县级大病保险办申请赔付，商业保险机构在20个工作日内将资金存入参合人员账户。


  （四）争议处理


  商业保险机构与定点医疗机构在即时结报工作中发生争议，双方协调难以达成一致意见时，由市新合办负责调查，并根据相关规定作出处理。商业保险机构在理赔过程中，发现申请人申请不实或存在虚构事实、伪造票据等情况的，按相关法律及政策要求进行处理。


  四、工作要求


  （一）加强领导，提高认识


  开展大病保险是加快建立健全新型农村合作医疗工作保障机制的重要内容，是从根本上解决人民群众“因病致贫、因病返贫”的重要制度。市卫生计生委及市直相关部门要高度重视，切实加强领导，明确职责分工，加强沟通协作，确保大病保险工作平稳推进。


  （二）加强协作，形成合力


  市卫生计生委负责新型农村合作医疗大病保险工作的具体实施，做好技术指导、制定配套措施等工作；财政部门负责做好新型农村合作医疗大病保险资金的监管工作；民政部门负责进一步完善医疗救助与新型农村合作医疗基本医疗保险、大病保险以及社会慈善的制度衔接；审计部门负责每年大病保险资金结算时的审计工作；商业保险机构要加强管理，控制风险，降低管理成本，提升服务效率。市医改领导小组、市卫生计生委、市财政局、市民政局要主动与省级相关部门对接，将年度大病保险运行情况报送省医改领导小组办公室、省卫生计生委、省财政厅、省民政厅和省保监局。


  （三）加强监管，完善制度


  加强监督管理工作，切实保障参合人员的权益和大病保险资金安全有效运行。一是加强对商业保险机构承办大病保险的监管。市卫生计生委作为市新合办主管部门，要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构履行合同，维护参合人员信息安全，对违法违约行为及时处理。二是强化对定点医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。市卫生计生委要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与市卫生计生委密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。三是建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议情况、筹资标准、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。开展大病保险是一项全新的制度设计，在实施过程中要及时总结经验，研究解决发现的问题，不断完善实施方案。


  （四）加强宣传，注重引导


  要加大对大病保险政策的宣传和解读，提高知晓率，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。


  五、其它事项


  （一）市卫生计生委要根据此方案制定具体实施细则并组织实施。


  （二）本方案于2017年1月1日起实施，原印发的《安顺市新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）》予以废止。