珠海市医疗保障局关于印发《珠海市基本医疗保险医疗费用支付管理办法》的通知

珠海市医疗保障局关于印发《珠海市基本医疗保险医疗费用支付管理办法》的通知

珠医保〔2022〕10号

各区政府（管委会），鹤洲新区筹备组，市政府各部门、各直属机构:

  为加强本市基本医疗保险统筹基金管理，完善本市基本医疗保险医疗费用支付制度，经市人民政府同意，特制定了《珠海市基本医疗保险医疗费用支付管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻实施。



  珠海市医疗保障局

  2022年3月9日


第一章  总则
  第一条 为加强本市基本医疗保险统筹基金（以下统称统筹基金）管理，完善本市基本医疗保险医疗费用支付制度，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 （ 国办发〔2017〕55号)、《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）等相关规定，结合本市实际，制定本办法。

  第二条 本办法适用于市医保经办机构与基本医疗保险定点医药机构（以下统称定点医药机构）之间的基本医疗保险医疗费用（以下统称医疗费用）结算，并根据国家、省相关政策进行调整。

  第三条 医疗费用结算应遵循“严格预算管理、保障适宜诊疗、发挥激励约束、提高运行效率”的原则。统筹基金原则上按职工医保和居民医保分账管理，保持“以收定支，收支平衡，略有结余”。

  第四条 参保人在定点医药机构发生的医疗费用，按规定实行联网结算。属个人承担部分，由个人与定点医药机构结算；属统筹基金支付部分，由市医保经办机构按以下方式与定点医药机构结算：

  （一）住院、家庭病床、日间手术医疗费用实行总额预算管理，采取以按病种分值付费（DIP）为主，按服务单元、项目付费等为辅的多元复合式方式结算。

  （二）门诊特定病种医疗费用在年度支付限额内按项目付费方式结算，其中门诊专项医疗费用可按DIP、项目、服务单元、包干等方式结算。

  （三）普通门诊统筹医疗费用可按人头、项目等付费方式结算。

  （四）生育医疗费用可按定额付费、DIP等方式结算。

  （五）国家、省、市规定的其他结算方式。

  第五条 建立珠海市基本医疗保险统筹基金支付联席会议研究机制。联席会议由市医疗保障行政部门牵头，市财政局、市卫生健康局参与，负责对统筹基金支付市内住院医疗费用增长率、医院系数等重大事项进行审核。

第二章  住院医疗费用结算
  第六条 参保人在定点医疗机构发生的住院医疗费用包含市内住院医疗费用和市外住院医疗费用。

  市内定点医疗机构的住院医疗费用实行统筹基金支出总额预算管理，以DIP为主，辅以按服务单元、项目付费等方式结算。

  市外定点医疗机构的住院医疗费用按项目付费、DIP等方式结算。

  第七条 DIP是对不同病种赋予相应的分值，并结合影响各定点医疗机构医疗费用的因素设立权重系数；由市医保经办机构根据病种分值、权重系数等，结合各定点医疗机构考核清算系数，与各市内定点医疗机构进行医疗费用结算的付费方式。

  第八条 按服务单元付费是指市医保经办机构按人次、床日等定额标准与市内定点医疗机构结算住院医疗费用的付费方式。

  第九条 按项目付费是指市医保经办机构按市内定点医疗机构提供服务的项目和数量与其结算住院医疗费用的付费方式。以下医疗费用按项目付费方式结算：

  （一）出现符合国家、省规定的重大传染病疫情发生的住院医疗费用。

  （二）参保人当次住院发生的核准医疗费用超过其可享受的年度最高支付限额时，其在年度最高支付限额以内的住院医疗费用。

  （三）其他经市医保经办机构提出意见，报市医疗保障行政部门审核后执行的。

  第十条 我市当年基本医疗保险统筹基金总额扣减以下额度后，确定为当年统筹基金支付市内住院医疗费用支出总额上限。

  （一）市外统筹基金支付总额；

  （二）市内门诊统筹、门诊特定病种（不含门诊专项）统筹基金支付总额；

  （三）大病医疗保险划拨总额；

  （四）国家、省规定的或经市医保经办机构核准的。

  第十一条 当年统筹基金支付市内住院医疗费用总额由市医保经办机构年初根据上年统筹基金支付市内住院医疗费用总额，按当年统筹基金支付市内住院医疗费用增长率计算，即：

  当年统筹基金支付市内住院医疗费用总额=上一年度统筹基金支付市内住院医疗费用总额×（1+增长率）。

  当年统筹基金支付市内住院医疗费用增长率可通过以下方式确定：

  市医保经办机构按“（上一年参保人数增长率+1）×（本市上一年医疗保健和个人用品消费价格同比增长率+1）-1”计算当年统筹基金支付市内住院医疗费用增长率，并考虑基本医疗保险政策调整费用补偿等因素，结合省、市规定公立医院医疗费用增长幅度要求，在当年统筹基金支付市内住院医疗费用支出总额上限以内，提出当年统筹基金支付市内住院医疗费用增长率的意见，经珠海市基本医疗保险统筹基金支付联席会议审核确定。

  年度内遭受突发性、流行性疾病和自然灾害等情形，产生大范围急、危、重病人抢救，导致统筹基金支付市内住院医疗费用显著增加的，可由市医保经办机构根据基金实际运行情况，提出调整统筹基金支付市内住院费用增长率意见，经珠海市基本医疗保险统筹基金支付联席会议审核确定。

  第十二条 市内定点医疗机构住院DIP结算的可分配统筹基金由当年统筹基金支付市内住院医疗费用总额扣减以下情形的统筹基金支付总额后确定：

  （一）涉及第三方责任的。

  （二）工伤合并医疗保险待遇的。

  （三）DIP以外按服务单元、项目等结算的。

  （四）其他经市医保经办机构核准的。

  第十三条 设立年度DIP调节金，以当年市内定点医疗机构住院DIP结算可分配统筹基金的3%作为调节金，用于定点医疗机构当年医保基金使用情况的绩效考核。调节金额度需调整时，由市医保经办机构提出意见，经市医疗保障行政部门审核后执行。

  第十四条 DIP中的病种、分值、权重系数、结算、考核清算、绩效考核指标及调节金分配方案等按《珠海市基本医疗保险市内住院医疗费用按病种分值付费（DIP）实施细则》规定执行。

  《珠海市基本医疗保险市内住院医疗费用按病种分值付费（DIP）实施细则》需调整时，由市医保经办机构提出意见，经市医疗保障行政部门审核后执行。

  第十五条 按服务单元结算额度调整，以上年定额标准为基础，结合上年实际医疗费用、参考医疗保健和个人用品消费价格等因素进行调整后确定，调整幅度最高不得超过当年统筹基金支付市内住院医疗费用增长率。

  同级同类定点医疗机构的同一服务单元的定额标准原则上统一，且不得超过上一级别同类定点医疗机构的定额标准。

  服务单元的定额标准及病种分值表调整时，由市医保经办机构提出意见，经市医疗保障行政部门审核后执行。

  第十六条 市医保经办机构按以下方式与定点医药机构结算：

  （一）DIP按月预结算，年度清算。将各定点医疗机构每年第12月份的预结算额留作医疗保险服务质量保证金，待年度清算时再支付。

  （二）服务单元按月按定额标准结算。

  （三）项目付费按月据实结算。

  第十七条 市医保经办机构按各定点医疗机构上年1-10月市内住院统筹基金月均支付额的2倍，作为定点医疗机构住院医疗费用的周转金，年初支付年底收回。其中参加国家、省组织药品和医用耗材集中采购的定点公立医疗机构，增拨其上年度药品和医用耗材医保预付总额，作为国家、省组织药品和医用耗材集中采购医保基金预付额，年初预拨年底收回，不再另文通知。

第三章  门诊及其他医疗费用结算
  第十八条 普通门诊统筹病种费用结算按《珠海市基本医疗保险普通门诊统筹办法》规定执行。

  第十九条 门诊特定病种费用结算按《珠海市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》规定执行。

  第二十条 参保人在本市定点医药机构发生的符合门诊特定病种管理办法规定的门诊专项医疗费用，在参保人住院年度最高支付限额内由市医保经办机构按以下方式与定点医药机构结算：

  （一）门诊进行恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤化疗（含生物靶向药物、内分泌治疗）、重度β-地中海贫血输血、血友病门诊凝血因子治疗、精神分裂症长效针剂治疗及发生心、肺、脑复苏抢救的医疗费用，按项目付费方式结算。

  （二）门诊白内障复明手术的医疗费用按服务单元付费方式结算。

  （三）腹膜透析治疗按医保包干付费方式结算。

  （四）血液透析治疗按DIP方式结算。

  门诊专项的定额标准调整参照本办法第十五条规定执行。

  第二十一条 参保人在本市公立定点医疗机构门急诊就诊，每人次减免诊金10元，统筹基金按以下方式与公立医疗机构结算。

  诊金支付总额以公立定点医疗机构实行药品和医用耗材零差率改革启动上年度本市医疗保险参保人门急诊总人次确定，如需调整，由市医保经办机构提出意见，经市医疗保障行政部门审核后执行。诊金支付总额每年按照各家公立定点医疗机构上年度本市基本医疗保险参保人门急诊人次占比计算该定点医疗机构诊金支付额度，由市医保经办机构按月支付给相关定点医疗机构。

  第二十二条 参保人办理异地就医备案后，医疗费用实行直接结算，参保人只需结清应由个人承担的费用,属于医保基金支付的费用,由市医保经办机构与定点医药机构按照规定支付。

  第二十三条 市医保经办机构与定点医药机构实行医疗费用联网结算支付，定点医药机构联网结算时须按规定选择结算项目和方式，及时准确录入相关资料并上传至市医保经办机构。

第四章  附则
  第二十四条 医院系数是指按病种分值付费政策下，为体现不同医疗机构之间医疗水平、医疗资源消耗程度差异，而确定的医疗机构调整系数。

  第二十五条 医疗集团、医联体等的医疗费用结算按照国家、省、市相关文件规定，由市医保经办机构提出意见，经市医疗保障行政部门审核后执行。

  第二十六条 普通门诊统筹、门诊特定病种、家庭病床的支付范围、结算标准等需调整时，由市医保经办机构根据基本医疗保险统筹基金收支情况及国家、省相关政策等因素拟定，报市医疗保障行政部门核准后执行。

  第二十七条 本办法由市医疗保障行政部门负责解释。

  第二十八条 本办法自印发之日起执行，有效期为五年。原《关于印发<珠海市基本医疗保险医疗费用支付管理办法>的通知》（珠人社〔2017〕264号）同时废止。

  为加强本市基本医疗保险统筹基金管理，完善本市基本医疗保险医疗费用支付制度，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）、《广东省医疗保障局关于转发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（粤医保发〔2020〕30号）等国家、省文件规定，我局印发了《珠海市基本医疗保险医疗费用支付管理办法》，现对有关内容解读如下。

  一、为什么要进一步深化基本医疗保险支付方式改革？

  答：根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 （ 国办发〔2017〕55号），医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。新一轮医改以来，各地积极探索医保支付方式改革，在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效，但医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，经国务院同意，进一步深化基本医疗保险支付方式改革。

  二、珠海市医保支付方式改革经历了哪几个阶段？

  答：珠海市医保支付方式改革主要经历了初级阶段、改进阶段、完善阶段、发展阶段等四个阶段：

  初试阶段（1998—1999年）：平均定额结算。医疗水平高低和医疗费用控制的关键就在医疗服务提供方，要让医疗机构和医务人员成为既是医疗服务提供者，又是医疗费用管理者。1997年10月，我市出台《珠海市职工医疗保险暂行规定》，明确规定住院医疗费用实行平均定额结算，该方式改变了长期以来住院医疗费用按项目付费的方式，医疗保险付费制度开始影响医疗机构及医务人员的服务理念及行为。

  改进阶段（2000—2009年）：平均+专项。在推进平均定额结算方式的过程中，发现了该方式的不足。一些发病率低、费用高的疾病在各医院分布不均，简单的平均定额结算方式不能解决不同医院的医疗费用结算问题。于是，我们借鉴病种管理的思路，逐步引入专项定额结算方式。这种方式既保证了医疗费用的合理支出，又调动了医务人员主动提供医疗服务的积极性。

  完善阶段（2009年—2017年）：总控+专项+人头付费。2009年7月，我市实施普通门诊统筹办法，采用了按人头付费的方式，社保经办部门根据各定点机构签约人数及年龄结构，确定各定点机构的结算额度。在住院费用结算方面，随着平均定额和专项定额支付方式的深入推进，平均定额方式造成不合理的住院率明显上升的缺陷日益突出，同时专项定额支付方式的使用范围受限。因此，2010年9月开始，我市开始试行住院费用总量控制，形成总控为主、专项、人头及项目付费为辅的复合性结算方式。

  发展阶段（2018年至今）：按病种分值付费+服务单元+项目。2018年1月，我市全面推进住院医疗费用实行总额预算管理，采取以病种点数法为主，辅以按服务单元、按项目付费方式为辅的复合式方式结算。2020年11月3日，我市被国家医疗保障局确定为区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点城市之一，根据国家、省相关文件精神，成立了DIP试点工作领导小组，制定了《关于开展区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点的工作方案》。为完善珠海市内住院医疗费用基本医疗保险统筹基金支付方式，持续推进按病种分值付费改革，2021年8月，我局印发了《珠海市基本医疗保险市内住院医疗费用按病种分值付费（DIP）实施细则》。

  三、什么是按病种分值付费？

  答：按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet,DIP）是利用大数据优势所建立的完善管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、医院管理、基金监管等领域。

  在总额预算前提下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医院机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。

  四、统筹基金总额是怎样确定的？

  答：统筹基金总额是指用于参保住院人适用于按病种分值付费政策下整个统筹区对定点医疗机构进行按病种分值付费结算的金额，受宏观和微观多种因素影响，与统筹地区社会经济发展水平、参保人数、缴费基数与缴费水平、人口结构、疾病谱、医疗技术水平、物价水平等关系相关。

  统筹基金总额确定的总体原则为：“以收定支、收支平衡、略有结余”。以年度基本医疗保险基金支出预算为基础、以保障参保人基本医疗需求为出发点，建立全市基本医疗保险统筹基金支出总额控制机制，确定全市基本医疗保险统筹基金支出年度总额控制目标。

  五、病种的概念？

  答：病种是指疾病的诊断名称与手术及操作编码进行的组合，疾病名称以临床出院第一诊断（主要诊断）并按照相应的诊断编码ICD-10亚目码进行编码，手术及操作编码按照ICD-9-CM-3操作码，两者组合后形成病种。对每一病种进行赋值，形成病种分值。一个病种对应一个分值，是一个独立的付费单元。区域内所确定的所有病种形成了该地市的病种分值库。

  六、病种分值的含义是什么？

  答：病种分值代表着治疗某一种消耗的医疗资源多少，代表着某一疾病治疗的难易程度。病种的分值越高，代表着该病种的诊治难度越高，所消耗的医疗资源越多。大型医疗机构通过收治疑难危重患者所获得的医保统筹基金的补偿也相应也越多，减少了过去按人次均等额结算下推诿危重病人的可能。科学、合理的病种分值，可以引导和规范医疗服务行为、提高医保基金使用效率。

  七、按病种分值付费的意义？

  答：（一）减轻参保人的负担。按病种分值付费下，医疗机构一方面减少了不必要的医疗服务，减少了诱导需求和医疗浪费；另一方面医疗机构通过提高医疗技术服务和管理水平，推进院内快速康复建设，缩短住院时间，降低参保人自付水平，最终实现了降低患者医疗费用。

  （二）有利于医保基金的平稳运行。按病种分值付费较好的实现了医保基金管理“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。通过采用“预算管理、总额控制、按月预付、年终清算”，以统筹区为单位设定一定增长率下的总额预算，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，由单个医疗机构的总额控制转为区域内的总额控制，所有定点医疗机构共享一个总额，确保了医保基金平稳可持续运行。

  （三）规范了医疗服务行为。按病种分值付费较充分利用了医保支付的杠杆作用，促进医疗机构为参保住院患者提供规范化医疗服务。按病种分值付费按照疾病的严重程度和诊治过程中所消耗的资源，制定了不同的分值，对于疑难重症的分值赋值较高，医保相应的支付费用高，从而减少了医疗机构在按人次均定额标准支付下可能出现的推诿疑难重症患者的现象。按病种分值付费的激励与约束机制，激发了医疗机构主动控制成本，合理收治病人的内生动力，促使医疗机构由外延式数量规模扩张转向为内涵式质量效率提升。同时促使医疗机构回归因病施治疗原则，做到了合理检查、合理治疗、合理用药。

  （四）控制不合理的医疗费用增长。按病种分值付费是指根据出院病案首页第一诊断，结合手术及操作码所形成的病种，赋予一定分值，医保经办机构对定点医疗机构进行付费的一种支付方式，其引入分值概念，模糊了诊治病种与费用之间的直接关系，消除了医疗机构提供过度医疗服务的经济动因，有利于减少过度医疗和浪费，减少不合理医疗费用。

  八、本办法什么时候开始实施？

  本办法自印发之日起执行，有效期为五年。原《关于印发<珠海市基本医疗保险医疗费用支付管理办法>的通知》（珠人社〔2017〕264号）同时废止。