珠海市医疗保障局关于珠海市补充医疗保险（大病保险）待遇及管理有关问题的通知

珠海市医疗保障局关于珠海市补充医疗保险（大病保险）待遇及管理有关问题的通知

珠医保〔2021〕112号

各区政府（管委会），鹤洲新区筹备组，市政府各部门、各直属机构：

  根据《 国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2020〕5号）、《珠海市人民政府办公室关于印发珠海市补充医疗保险暂行办法的通知》（珠府办〔2012〕68号）、《广东省医疗保障局 广东省民政厅 广东省财政厅 广东省卫生健康委 广东省乡村振兴局 国家税务总局 广东省税务局 广东银保监局关于印发广东省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》（粤医保发〔2021〕33号）等文件精神和要求，为进一步做好我市补充医疗保险（大病保险）待遇及管理工作，经市人民政府同意，现就有关问题通知如下：

  一、珠海市补充医疗保险更名为珠海市大病保险

  为落实国家、省关于建立医疗保障待遇清单制度的要求，珠海市补充医疗保险更名为珠海市大病保险，按照参保人参加的基本医疗保险类别（职工或城乡居民）对应划分为职工大病保险和城乡居民大病保险，从职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金中分别筹资，按职工大病保险和城乡居民大病保险分别管理。附加补充保险项目按原有规定继续执行。

  二、大病保险待遇项目调整

  自2022年1月1日起，大病保险待遇调整为：

  （一）自付部分补偿。

  参保人医保年度内发生住院、门诊特定病种核准医疗费用累计自付10000元（困难群体参保人为2000元）以上的部分，由大病保险资金支付80%（困难群体参保人为85%）。

  困难群体参保人为已参加珠海基本医疗保险且符合我市规定的收入型医疗救助对象，下同。

  （二）高额医疗费用补偿。

  参保人医保年度内累计住院核准医疗费用在40万元以上，60万元(含)以内的部分（困难群众参保人不设年度最高支付限额），由大病保险资金支付80%（困难群体参保人为85%）。

  （三）特定重大疾病自费项目保持不变。

  （四）附加补充保险项目。

  附加补充保险项目由政府鼓励和引导，大病保险承办机构开发，与大病保险同步统一招投标。

  三、险种转换待遇

  参保人同一医保年度内，在本市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险之间转换的，其住院核准医疗费用自付部分以及高额医疗费用已享受的额度累计计算。

  四、资金保障及管理

  为保障困难群体大病保险待遇落实，2019年7月起，城乡居民大病保险新增人均筹资43.94元中专项用于困难群众待遇提高的部分筹资执行至2021年12月31日，其余筹资和清算规定按协议继续执行至2022年6月30日。

  下一承办期，大病保险筹资标准按公开招标结果执行。

  五、实施时间

  本通知自2022年1月1日起施行，有效期至2026年12月31日。《关于调整珠海市补充医疗保险待遇有关问题的通知》（珠人社〔2018〕307号）、《关于调整珠海市困难群众补充医疗保险待遇并做好与医疗救助衔接的通知》（珠医保〔2019〕42号）同时废止。此前规定与本通知不一致的，以本通知为准。



珠海市医疗保障局

2021年12月24日

  根据《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2020〕5号）等国家、省文件精神和要求，为进一步做好我市补充医疗保险（大病保险）待遇及管理工作，经市人民政府同意，市医保局印发了《珠海市医疗保障局关于珠海市补充医疗保险（大病保险）待遇及管理有关问题的通知》，现对有关内容解读如下。

  一、为什么要出台本通知？

  答：《珠海市补充医疗保险暂行办法》于2012年12月底印发，2013年1月正式实施。此后补充医疗保险（大病保险）待遇分别在2016年7月、2017年7月、2018年12月、2019年10月进行了4次调整，保障水平逐年提高，特别是对困难群众的倾斜已高于国家医保待遇清单要求，需按规定对我市补充医疗保险（大病保险）政策进行调整完善。此外，为了保障困难群众的医疗待遇，同步修订了《珠海市困难群众医疗救助实施办法》，进一步加强基本医疗保险、补充医疗保险（大病保险）、医疗救助三个制度的衔接。

二、通知对补充医疗保险（大病保险）待遇有哪些调整？

  答：原有补充医疗保险的政策框架没有变化，仍然包含四项内容：自付部分补偿、高额医疗费用补偿、特定重大疾病自费项目补偿、附加补充保险项目。本次调整的是前两项内容中困难群众参保人待遇：困难群体参保人医保年度内发生住院、门诊特定病种核准医疗费用累计自付2000元以上的部分，由大病保险资金支付85%；困难群体参保人医保年度内累计住院核准医疗费用在40万元以上的部分，由大病保险资金支付85%。除困难群众外，一般参保人的待遇此次没有变动，仍然是自付部分补偿起付线1万元，报销比例80%；高额医疗费用补偿40至60万（含）之间的部分报销80%。特定重大疾病自费项目保持不变，附加补充保险项目除按原有规定继续执行外，进一步明确与大病保险同步统一招投标。

  三、此外，还调整了哪些方面？

  答：一是规范制度名称。根据国家、省的要求，对补充医保（大病保险）的制度名称进行规范。二是险种转换待遇。由于我市职工基本医保、城乡居民基本医保已实行分账管理，对应补充医疗保险（大病保险）也实行职工、城乡居民分账管理，所以对险种转换时的待遇衔接问题做出规定。三是因困难群众补充医疗保险（大病保险）待遇调整，专项用于提升困难群众待遇的筹资也进行相应调整。

  四、政策从什么时候开始实施？

  答：通知自2022年1月1日起施行，有效期至2026年12月31日。