珠海市医疗保障局 珠海市财政局关于将基本医疗保险社保年度更改为医保年度有关问题的通知
市社会保险基金管理中心，横琴新区社会事业局、财政局，各区（经济功能区）人力资源和社会保障部门、财政部门：
为规范我市基本医疗保险基金管理，加强与中央、省财政补助资金拨付运行年度的衔接，经市人民政府同意，自2022年起统一将每年的1月1日至12月31日确定为我市医疗保险年度（以下简称医保年度），2021年7月1日至12月31日为社保年度更改医保年度的过渡期（以下简称过渡期）。自2022年起，我市医疗保险政策凡涉及社保年度的统一更改为医保年度。现就更改医保年度所涉及医疗保险有关问题通知如下：
一、参保缴费
（一）缴费标准
1.2022年，学生和未成年人、城乡居民基本医疗保险人均个人缴费及财政补贴（含门诊统筹）按以下标准执行：
（1）学生和未成年人个人缴费280元，城乡居民个人缴费440元；
（2）学生和未成年人、城乡居民财政补贴650元，由市、区财政按市政府规定的比例承担。
2.过渡期学生和未成年人、城乡居民基本医疗保险人均个人缴费及财政补贴按以上标准减半执行。
3.2023年及以后年度，学生和未成年人、城乡居民基本医疗保险人均个人缴费及市、区财政补贴按当年标准执行。
（二）缴费时间及待遇享受期
1.集中参保
自2021年起，每年9月1日至12月31日为居民医保集中参保期，由市医保经办机构统一扣缴学生和未成年人、城乡居民次年基本医疗保险费（以上情形称集中参保）。其中新入校大学生，当年未参保的扣缴当年9月1日至次年12月31日基本医疗保险费（不足半年按年度费用减半缴纳），当年已参保的（含市外参保）扣缴次年基本医疗保险费；次年毕业大学生，可选择缴纳次年1月1日至6月30日基本医疗保险费（减半缴纳）。
集中参保的，医疗保险待遇享受期为次年1月1日至12月31日，其中选择从当年9月1日至次年12月31日参保的新入校大学生，待遇享受期为当年7月1日至次年12月31日；选择从次年1月1日至6月30日参保的次年毕业大学生，待遇享受期为次年1月1日至6月30日。
参保人次年不参保的，应在集中参保期前办理停保手续；未办理停保手续的，视为自动续保，继续按规定扣取基本医疗保险费。
2.非集中参保
非集中参保的，按年度费用全额缴费及补贴，医疗保险待遇享受期为参保缴费次月1日至当年12月31日。
3.过渡期参保
（1）2021年7月1日至9月30日，由市医保经办机构统一扣缴学生和未成年人（大学生除外）、城乡居民过渡期基本医疗保险费，未在规定期内缴费的视为新参保。
（2）在本市就读的非新入校大学生，2021年7月1日至12月31日期间由所在学校统一参保，扣缴2021年7月1日至2022年12月31日的基本医疗保险费，待遇享受期为2021年7月1日至2022年12月31日。其中，在本市就读的2022年毕业大学生，可选择扣缴2021年7月1日至2022年6月30日的基本医疗保险费，待遇享受期为2021年7月1日至2022年6月30日。
4.中断缴费
参保人中断缴费时间不超过3个月再缴费的，视为连续参保，中断缴费期间发生的医疗费用不予支付。
二、医疗待遇
过渡期住院、门诊特定病种、普通门诊统筹、补充医疗保险的待遇标准不变。自2022年1月1日起，我市医疗保险（含补充医疗保险）待遇按医保年度重新累计计算。
集中参保以及从2022年起在母亲妊娠期内以母亲名义参保的，基本医疗保险年度最高支付限额按连续参保时间1年以上的标准执行；除以上两种情形外，基本医疗保险年度最高支付限额按原规定执行。集中参保的居民医保参保人，在医保年度内参加职工医保的，从职工医保缴费次月开始享受职工医保待遇，其中基本医疗保险年度最高支付限额按两个险种较高标准执行。
三、医疗管理
（一）从2021年7月起，参保人下一医保年度需重新选定门诊统筹定点机构及门诊病种费用结算机构的，应在每年10月至12月凭本人珠海社会保障卡到新选定的定点医疗机构办理变更手续，变更自次年1月1日起生效；未办理变更手续的，视为继续选定原机构。
（二）参保人在过渡期认定恶性肿瘤（非放化疗，下同）病种并审核通过的，自2021年7月1日起享受待遇。参保人2022年1月1日后认定恶性肿瘤病种并审核通过的，自病种审核通过当年度起享受待遇。
四、费用结算
（一）过渡期及2022年的普通门诊统筹医疗费用于2022年12月底一起按相关规定予以清算，并按相关规定超支补偿。
（二）普通门诊统筹2020社保年度的预付金于过渡期结束时收回。自2022年起，普通门诊统筹预付金按医保年度年初拨付，年末收回。
五、实施时间
本通知自印发之日起执行，有效期至2025年12月31日。此前有关规定与本通知不一致的，以本通知为准。
珠海市医疗保障局 珠海市财政局
2021年6月24日
一、为什么要将社保年度调整为医保年度？
答：根据《 珠海市人民政府关于印发珠海市基本医疗保险办法的通知》 （ 珠府〔2016〕47号）第五十一条，我市基本医疗保险年度采用的社保年度（每年的7月1日至次年的6月30日）。城乡居民（含学生和未成年人，下同）参保缴费一直采取社保年度，我市补充医疗保险政策也采用社保年度。但社保年度的设置与医保基金预算编制和中央、省级、市、区财政补助资金拨付运行年度不一致，造成每年我市城乡居民医保财政补助资金到位缓慢等问题。根据国家、省相关文件要求，各地要统一以每年1月1日至12月31日为城乡居民医疗保险年度。因此，我市将社保年度调整为医保年度，自2022年起统一将每年的1月1日至12月31日确定为我市医疗保险年度（简称医保年度），2021年7月1日至12月31日为社保年度更改医保年度的过渡期。自2022年起，我市医疗保险政策凡涉及社保年度的统一更改为医保年度。
二、过渡期和2022年我市居民医保的筹资标准是多少？
答：过渡期和2022年，学生和未成年人、城乡居民基本医疗保险人均个人缴费及财政补贴（含门诊统筹）按以下标准执行：
2023年及以后年度，学生和未成年人、城乡居民基本医疗保险人均个人缴费及市、区财政补贴按当年标准执行。
三、提高居民医保筹资标准的依据是什么？
答：一是国家对居民医保缴费标准要求。每年的医保财政补贴和个人缴费标准是由国家统一制定。2021年5月27日，《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2021〕32号）明确“2021年继续提高居民医保筹资标准。居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于580元。同步提高居民医保个人缴费标准40元，达到每人每年320元。”我市2020年城乡居民个人缴费标准已达到440元，过渡期和2022年保持不变；但学生和未成年人个人缴费每人每年210元的标准在全省乃至全国处于较低水平，远低于国家要求的每人每年320元的标准，考虑到我市和国家要求的标准差距较大，拟分步达到国家要求，过渡期和2022年将学生和未成年人个人缴费提高至每人每年280元，下步将逐步提高至国家要求水平。
二是基本医疗保险基金运行情况。2016年我市实现全民医保一体化后，所有参保人医疗保险政策范围内住院报销比例提高到90%以上，年度最高支付限额72万元，城乡居民与企业职工实现医保待遇均等化，城乡居民医保待遇大幅提高的同时，由于医疗需求释放、临床新技术应用等多种原因，医保基金支出同步增加，且近年来收入增幅低于支出增幅，出现当期收不抵支。
因此，根据国家对城乡居民筹资标准的要求和我市居民医保基金运行压力两方面考虑，将2022年参加我市基本医疗保险的学生和未成年人、城乡居民财政补贴标准在现基础上提高30元达到人均650元，城乡居民个人缴费标准保持每人每年440元不变，学生和未成年人个人缴费标准在去年标准上提高70元，达到每人每年280元。过渡期间的个人缴费及财政补贴按以上标准的50%征收。2023年及以后年度，学生和未成年人、城乡居民个人缴费及市、区财政补贴按当年标准执行。
四、政策调整后2021年下半年和2022年缴费时间和待遇享受期是什么时候？
答：集中参保：自2021年起，每年9月1日至12月31日为居民医保集中参保期，由市医保经办机构统一扣缴学生和未成年人、城乡居民次年基本医疗保险费（以上情形称集中参保）。其中新入校大学生，当年未参保的扣缴当年9月1日至次年12月31日基本医疗保险费（不足半年按年度费用减半缴纳），当年已参保的（含市外参保）扣缴次年基本医疗保险费；次年毕业大学生，可选择缴纳次年1月1日至6月30日基本医疗保险费（减半缴纳）。集中参保的，医疗保险待遇享受期为次年1月1日至12月31日，其中选择从当年9月1日至次年12月31日参保的新入校大学生，待遇享受期为当年7月1日至次年12月31日；选择从次年1月1日至6月30日参保的次年毕业大学生，待遇享受期为次年1月1日至6月30日。
非集中参保：未在集中参保期内参保缴费的，按年度费用全额缴费及补贴，医疗保险待遇享受期为参保缴费次月1日至当年12月31日。
2.过渡期（2021年7月1日至12月31日）对于学生和未成年人（大学生除外）、城乡居民采取两次分开扣缴保费方式，2021年7至9月扣缴过渡期半年保费，9-12月扣缴2022年全年保费。
3.大学生人群因学年与医保年度不一致，新入校大学生按照不重复参保的原则，入校当年学期未参保的，可参加我市基本医疗保险，享受相应医保待遇。其他大学生均按照医保年度集中参保。
具体参保缴费时间和待遇享受期见下表：
五、过渡期的医疗待遇怎么算？会不会影响参保人的待遇？
答：过渡期医疗待遇按照参保人权益最大化的原则调整，不会影响参保人的医疗待遇，过渡期住院、门诊特定病种、普通门诊统筹、补充医疗保险的待遇标准不变，按全年的医保待遇计算。自2022年1月1日起，我市医疗保险（含补充医疗保险）待遇按医保年度重新累计计算。
六、本次调整是否提高参保人的医疗待遇？
答：本次政策调整将集中参保以及从2022年起在母亲妊娠期内以母亲名义参保的，基本医疗保险年度最高支付限额按连续参保时间1年以上的标准（即40万元）执行；除以上两种情形外，基本医疗保险年度最高支付限额按原规定执行。集中参保的居民医保参保人，在医保年度内参加职工医保的，从职工医保缴费次月开始享受职工医保待遇，其中基本医疗保险年度最高支付限额按两个险种较高标准执行。
七、政策调整后参保人什么时候变更门诊统筹定点机构及门诊病种费用结算机构？
答：从2021年7月起，参保人下一医保年度需重新选定门诊统筹定点机构及门诊病种费用结算机构的，应在每年10月至12月凭本人珠海社会保障卡到新选定的定点医疗机构办理变更手续，变更自次年1月1日起生效；未办理变更手续的，视为继续选定原机构。