苏州市人力资源和社会保障局等部门印发苏州市关于将残疾人辅助器具、0-6岁残疾儿童康复项目纳入基本医疗保障范围的实施办法的通知

税谱^®提示：根据《 苏州市医疗保障局关于公布2022年度规范性文件清理结果的通知》 （ 苏医保规〔2022〕1号）规定，继续有效。

税谱^®提示：根据《 苏州市医疗保障局关于公布继续施行的规范性文件目录的通告》 （ 苏医保办〔2023〕26号）规定，继续施行。文件已规定有效期的，有效期按照原规定继续执行；未规定有效期，且文件名称未冠以“试行”“暂行”的，有效期为本通告发布之日起5年，至2028年9月12日；未规定有效期，且文件名称冠以“试行”“暂行”的，有效期为本通告发布之日起2年，至2025年9月12日。

各市、区人力资源和社会保障局、卫生局、财政局、残疾人联合会，市社保中心，各有关单位：

现将《苏州市关于将残疾人辅助器具、0-6岁残疾儿童康复项目纳入基本医疗保障范围的实施办法》印发给你们，请贯彻执行。


苏州市人力资源和社会保障局

苏州市卫生局

苏州市财政局

苏州市残疾人联合会

2012年7月12日




为更好保障医疗保险参保人员的基本康复需求，规范我市对纳入医疗保险基金支付范围的医疗康复项目的管理，进一步提高残疾人基本医疗保障水平，根据江苏省人力资源和社会保障厅等五部门《印发江苏省关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的实施办法的通知》（苏人社发〔2010〕479号）的文件精神，结合我市实际，制定本办法。

一、适用对象

已参加职工基本医疗保险、居民基本医疗保险，需抢救性康复的0-6岁残疾儿童，需适配辅助器具的持残疾证的肢体、视力残疾人和0-6岁听力残疾儿童。不包括属于工伤保险保障范围的参保人员。

二、康复项目

（一）纳入基本医疗保障的0-6岁残疾儿童抢救性康复项目（附件1）。

（二）纳入基本医疗保障的肢体、视力残疾人和0-6岁听力残疾儿童适配辅助器具（附件2）。

三、康复治疗机构

（一）定点康复机构。

1.经确认的符合规定条件的定点医疗机构。

2.经确认的辅助器具适配及康复定点机构。

（二）定点康复机构条件。

1.医疗康复定点医疗机构：二级及二级以上医疗保险定点医疗机构，设置有康复科并配有专职康复医师（中医师）、康复治疗师，并有相应的康复治疗专用设备及场地。

2.定点康复、辅助器具适配机构：具有规定的康复、辅助器具适配资质，愿意提供优良的康复、辅助器具适配服务，并接受人力资源和社会保障部门的医保监督管理。

（三）定点康复机构的确认。

人社、残联、卫生等部门共同从符合条件的机构中择优确定。

（四）定点康复机构管理。

各定点康复机构要规范管理，量化服务标准，编制周期训练计划。每日康复训练项目及内容应有残疾儿童家长（或监护人）在训练计划表上签字确认（由定点康复机构留存备查），同时完善评估工具和康复设备，提高对残疾人的康复训练效果和服务水平。社保经办机构每年按规定对定点康复机构年度考核。

四、康复治疗流程

0-6岁残疾儿童抢救性康复和残疾人辅助器具的适配按以下办法执行：

（一）参保人员持身份证或户口本、医保卡及指定的医疗保险定点医院出具的儿童抢救性康复、需要辅助器具适配项目的诊断证明，至当地市（区）级残联提出申请，经残联审核后填写《苏州市残疾儿童抢救性康复登记审批表》（附表三）或《苏州市辅助器具适配登记审批表》（附表四），转介经确认的定点康复机构。

（二）定点医疗机构、定点康复或辅助器具适配机构对残联转介的对象进行评估审核，对确有康复或适配辅助器具需求的对象，按规定建立康复服务档案并实施康复训练或配制辅助器具并报社保经办机构备案。

五、支付标准与费用结算

（一）支付标准。

1.0-6岁残疾儿童抢救性康复和残疾人辅助器具实际发生的费用，按照《江苏省关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的实施办法》、《关于规范纳入基本医疗保险的部分医疗康复项目管理的通知》（苏人保医[2011]2号）及《关于下发0-6岁残疾儿童定点康复机构康复训练内容和收费标准的通知》(苏残字[2009]14号)的规定，在最高支付限额内由基本医疗保险统筹基金全额支付。最高支付限额详见附件1、2。

符合残联补贴的0-6岁残疾儿童抢救性康复和残疾人辅助器具实际发生的费用，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额部分，由残联按原补贴规定予以补差。

2.医疗保险基金对0-6岁残疾儿童抢救性康复和残疾人辅助器具按规定应支付的费用，不计入个人医疗保险年度费用累计。

（二）医保费用结算。

1.参保人员在具备医疗康复资质的定点单位康复或适配辅助器具后，凭定点机构开具的发票、出院小结、本人或家长签字的费用明细清单、医保卡、身份证（或户口本），按残联规定每年2次分别在6月30日前和12月30日前到残联指定的机构审核后统一报销。

2.残联指定的机构与社保经办机构签订医疗保险代办服务协议，并按基本医疗保险规定报销参保人员的康复训练或辅助器具的费用，残联负责审核并汇总参保人员的医疗保险个人信息、康复训练或辅助器具的费用及相关明细材料后报盘至社保经办机构。具体报盘内容由社保经办机构确定，社保经办机构审核确认后与残联结算。

3.参保人员因本统筹区不能开展的医疗康复需求，需转市外三级以上或上一级专科医疗（康复）机构的，须持有二级及二级以上医院指定副主任医师以上人员出具的转院证明，至市残联和社保经办机构按规定办理相应的转院备案手续后方可报支相应的费用。

4.医疗康复费用的报销以半年度为单位，逾期不予报支。

5.违反本办法和医疗保险相关规定的医疗康复费用，医疗保险基金不予支付。

本办法自发布之日起执行。