绍兴市医疗保障局关于印发《绍兴市医疗保障定点零售药店信用记分操作细则（试行）》的通知

2021-08-20                      绍市医保〔2021〕37号

税谱^®提示：根据《 绍兴市医疗保障局关于公布文件清理结果的通知》（绍市医保〔2023〕15号》规定，继续有效
各县（市)医疗保障局、市局各分局，市医保中心：

  现将《绍兴市医疗保障定点零售药店信用记分操作细则（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。


  第一章 总则

  第一条 为规范定点零售药店（以下简称“定点药店”） 医保服务行为，建立信用激励与惩戒机制，提高药店诚信经营水平，根据《中华人民共和国社会保险法》《关于深化医疗保障制度改革的意见》《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《浙江省医疗保障信用管理办法》《绍兴 市医疗保障信用管理办法（试行）》等文件精神，制定本操作细则。

  第二条 本细则适用于已取得绍兴市医保定点资格并签订医疗保险服务协议的零售药店。

  第三条 医疗保障行政部门负责牵头、指导、监督定点药店信用管理工作，具体操作管理由医疗保障经办机构负责，根据信用指标评分标准对定点药店进行信用记分、信用评估、信用发布、信用修复等工作。

  第四条 医疗保障定点零售药店信用管理应当遵循合法公正、公开透明、分级分类、动态调整、共建共享的原则。

  第二章 等级评价

  第五条 定点药店医保信用评价分为Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅ五个等级，实行动态管理。医疗保障部门每年年初对上一年度定点药店医保信用情况进行分级评价。Ａ级表示信用优秀；Ｂ级表示信用良好；Ｃ级表示信用中等；Ｄ级表示信用较差；Ｅ级表示信用差。对定点药店年度信用评价分级结果有效期限为１年。期满后，转入后台数据库。

  信用等级Ａ级：信用评价得分 850 分（含 850 分）至 1000 分（含 1000 分）。

  信用等级Ｂ级：信用评价得分 800 分（含 800 分）至 850 分（不含 850 分）。

  信用等级Ｃ级：信用评价得分 750 分（含 750 分）至 800 分（不含 800 分）。

  信用等级Ｄ级：信用评价得分 700 分（含 700 分）至 750 分（不含 750 分）。

  信用等级Ｅ级：信用评价得分 700 分以下（不含 700 分）。

  第六条 医疗保障部门直接终止定点药店医保协议，取消定点资格的，不再进行信用记分、信用分级。

  第三章 记分管理

  第七条 信用评价周期为一个医保年度，初始总分 850 分，加分后，信用得分最高为 1000 分。当年信用评价结果于次年年初公布。一个信用评价周期期满后，该周期内的信用记分不予消除，转入下一个信用评价周期，但可以进行信用修复。

  第八条 医疗保障经办机构在信用记分后通过线上系统告知定点药店。定点药店对实时信用记分有异议的，可以在10 个工作日内递交重新核定记分的申请，并提供相应证据。医疗保障经办机构应当在收到申请后的５个工作日内完成复查。经复查属记分错误的，应当取消记分。

  第九条 医疗保障部门应对定点药店的信用记分信息进行跟踪记录，建立信用档案，并提供查询服务，鼓励参保人员和社会各界对定点药店进行监督，营造诚信规范服务的社会氛围。

  第十条 定点药店和工作人员受到县（区）级以上党委、 政府或部门相关表彰的，给予信用加分，加分由定点药店向医疗保障经办机构提出申请。

  第十一条 任何单位和个人不得擅自修改、增减信用记分等相关资料。

  第四章 结果运用

  第十二条 医疗保障部门根据不同的信用等级对定点药店按照基金拨付、监管频次等进行分类管理。对 B 级及以上定点药店减少检查频次和缩减检查事项；对 D 级及以下定点药店提高检查频次和增加检查事项。

  信用等级 A 级：

  1.每月医保基金按 97%进行拨付，剩余基金在年度结束后按相关规定进行结算。

  2.监管方式：采取自我约束为主。

  3.可以开通网订店送医保服务资格。

  4.可以享有金融机构提供的无抵押信用贷款资格。

  信用等级 B 级：

  1.每月医保基金按 95%进行拨付，剩余基金在年度结束后按相关规定进行结算。

  2.监管方式：采取自我约束为主，抽查为辅的方式。

  3.可以开通网订店送医保服务资格。

  4.可以享有金融机构提供的无抵押信用贷款的资格。

  信用等级 C 级：

  1.每月医保基金按 93%进行拨付，剩余基金在年度结束后按相关规定进行结算。

  2.监管方式：采取自我约束和定期抽查相结合的方式。

  信用等级 D 级：

  １．每月医保基金按 93%进行拨付，剩余基金在年度结束后按相关规定进行结算。

  ２．监管方式：采取自我约束和不定期抽查等方式进行日常监管，并根据违规违约情况进行约谈、警告。

  信用等级Ｅ级：

  １．每月医保基金按 93%进行拨付，剩余基金在年度结束后按相关规定进行结算。

  ２．监管方式：采取自我约束和重点检查、专项抽查、飞行检查等方式进行重点监管，并根据违规违约情况进行约谈、警告、通报。

  第十三条 当年新增的医保定点零售药店按 B 级进行管理。

  第十四条 医疗保障部门将定点药店信用等级推送至公共信用平台，实现信息共享、实施联合奖惩。

  第五章 信用修复

  第十五条为鼓励和引导定点药店主动改善自身信用状况，提升自身信用水平，实行信用修复机制。

  第十六条定点药店信用修复工作，按照申请、受理、审核的方法有序进行。

  第十七条申请信用修复必须同时符合以下条件：被认定为失信行为之日起时间已满 6 个月；被认定为失信行为之日起至申请信用修复期间未产生同类条款引起的信用记分；申请时未被暂停医保服务协议。

  第十八条 定点药店可通过云药店系统端进行线上申请信用修复（附件２）。做出失信认定的医疗保障部门应当在定点药店信用修复申请后 10 个工作日内作出处理意见，情况复杂的可以延长最多不超过 30 个工作日。

  第十九条 医疗保障部门对于符合信用修复条件的定点药店予以修复，通过线上系统通知定点药店，并在官方网站进行公示，公示期限为 5 个工作日。公示期满无异议的，按程序信用修复，同时告知（附件４）并停止公示其失信记录， 报送同级信用管理部门。不符合信用修复条件的不予修复并告知（附件３）。

  第六章 附则

  第二十条 本细则的信用指标评分标准在具体操作过程中，可结合政策变化和工作实际进行适当调整。

  第二十一条 本细则由绍兴市医疗保障局负责解释。

  第二十二条 本细则自 2021 年 9 月１日起施行,绍兴市医疗保障局《关于印发＜绍兴市医疗保险定点零售药店信用管理办法（试行）＞的通知》（绍市医保〔2020〕39 号）、《关于印发＜绍兴市医疗保险定点零售药店信用记分操作细则（试行）＞的通知》（绍市医保〔2020〕40 号）、《关于＜对定点零售药店信用管理相关文件进行修改＞的通知》（绍市医保〔2020〕67 号）等文件同时废止。

一、起草背景

为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共浙江省委浙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，进一步提升医疗保障整体水平，依据《中共浙江省委浙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，制定《中共绍兴市委绍兴市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施方案》（以下简称《实施方案》）。

二、政策依据

1.《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）

2.省委省政府关于《中共浙江省委浙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（浙委发〔2020〕29号）

3.绍兴市人民政府《关于印发绍兴市全面做实基本医疗保险市级统筹试点方案（试行）的通知》（绍政办发〔2020〕44号）

三、方案主要内容

《实施方案》分为总体要求、建设公平医保、建设精准医保、建设赋能医保、建设数字医保、建设绩效医保、建设法治医保、加强组织领导八个部分。

（一）总体要求：总体要求中明确了指导思想和主要目标。主要目标是：到2022年，全面做实基本医疗保险市级统筹工作。到2025年，基本建成成熟定型的多层次医疗保障制度体系，初步形成“整体智治”的现代化医疗保障治理体系。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展，与绍兴经济社会发展相适应的多层次医疗保障制度体系，率先打造医疗保障治理现代化全省先行示范区样板，奋力展现“重要窗口”中医保领头雁风采。

（二）建设公平医保，推进医疗保障制度统一持续。主要明确了全面做实基本医疗保险市级统筹、健全可持续筹资机制、完善重大疫情医疗救治费用保障机制三个方面内容。

（三）建设精准医保，推进多层次医疗保障协调发展。主要明确了完善三重医疗保障制度、促进商业健康保险发展、加快多层次医疗保障体系建设三个方面内容。

（四）建设赋能医保，推进医药服务供给侧改革协同高效。主要明确了深化医保支付方式改革、完善药械集中带量采购工作机制、深化医药服务价格改革、推进医药服务结构性改革、促进医疗服务能力提升五个方面内容。

（五）建设数字医保，推进医疗保障公共服务便捷优质。主要明确了深化智慧医保应用、提升公共服务水平、提升数字医保输出能力三个方面内容。

（六）建设绩效医保，推进医疗保障运行机制稳健高效。主要明确了加强医保基金预算绩效管理、优化医保经办管理、健全医保协同治理机制三个方面内容。

（七）建设法治医保，推进医保治理和监管依法有序。主要明确了提升执法监督能力、改进基金监管方式、加强信用管理体系三个方面内容。

（八）加强组织领导，推进医疗保障制度改革平稳有序。主要从加强党的领导、完善保障措施、营造良好氛围三个方面做了明确。

四、解读机关

绍兴市医疗保障局

解读人员：裘凯音（市医保局党组书记、局长）、王伟红

联系方式：89115876

绍兴市医疗保障局

2021年8月8日