苏州市人力资源和社会保障局关于印发苏州市社会基本医疗保险参保人员门诊就医管理办法（试行）的通知【全文废止】

苏人保规〔2013〕17号

税谱^®提示：根据《 苏州市医疗保障局关于公布2022年度规范性文件清理结果的通知》 （ 苏医保规〔2022〕1号）规定，继续有效。

税谱^®提示：根据《 苏州市医疗保障局关于废止部分行政规范性文件的决定》 （ 苏医保规〔2023〕1号）规定，全文废止

各市、区人力资源和社会保障局，工业园区劳动和社会保障局，市社会保险基金管理中心，各医疗保险定点单位：

为规范门诊就医、购药行为，依法保障广大参保人员切身利益和社会基本医疗保险基金安全，根据《社会保险法》、《江苏省自然人失信惩戒办法（试行）》和《苏州市社会基本医疗保险管理办法》，我们制定了《苏州市社会基本医疗保险参保人员门诊就医管理办法（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。


苏州市人力资源和社会保障局

2013年12月16日



为确保社会基本医疗保险基金安全，依法保障广大参保人员切身利益，规范门诊就医、购药行为，根据《社会保险法》、《江苏省自然人失信惩戒办法（试行）》和《苏州市社会基本医疗保险管理办法》，制定本办法。

第一条 本办法所称的社会基本医疗保险参保人员门诊就医行为是指社会基本医疗保险参保人员按照医疗保险政策，使用“苏州市社会保障•市民卡”（以下简称社保卡）在本市各类医疗保险定点单位门诊就医、购药享受医疗保险待遇的行为。

第二条 参保人员门诊就医实行实时划卡结付和零星报销两种方式。一般情况下参保人员在定点单位就医、购药的，持社保卡实时划卡结付。社保经办机构在参保人员居外就医、转外就医、涉及第三人负担医疗费用以及发现异常就医行为等情况下，可暂停实时划卡结付，采用零星报销的方式按规定结付其医疗费用。

第三条 社保卡限参保人员本人使用，参保人员就医、购药时应当主动出具社保卡和《苏州市通用门诊病历卡》；购、配处方药应同时出具定点单位执业医师开具的处方。

参保人员就医、购药时本人不能到场的，可委托他人代办，代办人除出具前款规定资料外，还应当同时出具委托人和代办人的有效身份证件。

第四条 参保人员应当妥善保管社保卡，并承担保管责任。按规定使用社保卡划卡就医、购药，不得转借、买卖。

第五条 实行定点门诊医疗机构（包括社区医疗卫生服务机构、门诊部、诊所、单位内部卫生所等）和零售药店就医购药次数限制，参保人员每日实时划卡结算不得超过3次（以收费记录为准），超出规定范围的，基本医疗保险基金不予结付。

第六条 定点门诊医疗机构和定点零售药店应实行门诊、购药登记制度。对单次配药超过200元的，应当登记参保人身份证件信息；对委托门诊、购药的，应当登记委托人和代办人身份证件信息。

参保人员或代办人在各类定点门诊医疗机构就医或定点零售药店购药时，应当配合相关定点单位做好登记工作，拒不配合登记的，定点单位有权不提供相关医疗保险服务。

第七条 参保人员应当按规定门诊就医和配药，不得存在下列行为：

（一）冒用他人社保卡就医配药。

（二）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等资料，骗取医疗保险基金。

（三）与定点单位或者其他人员串通，以药易药、以药易物，骗取医疗保险基金。

（四）短期内大量重复配药，造成医疗保险基金浪费。

（五）将本人身份证明和就医凭证转借他人使用，骗取医疗保险待遇。

（六）使用医疗保险就医凭证配取药品转手倒卖，骗取医疗保险基金的。

（七）其他违反医疗保险规定的行为。

第八条 社保经办机构根据本办法第七条规定，通过智能审核系统，对参保人员门急诊就医或购药行为进行实时监测和筛查。参保人员在定点单位门急诊就医次数、配购药品数量及其发生的基本医疗保险费用超出医疗保险规定范围的，视为就医行为异常。

第九条 发现就医行为异常的，社保经办机构可暂停实时划卡结付，并采用网站公告等形式通知相关参保人员在5个工作日内，携带本人社保卡、身份证、病历、医疗费用收费收据等材料，到社保经办机构说明情况。社保经办机构也可指派工作人员上门调查。

经查实参保人员无违规就医行为的，恢复实时划卡结付，已发生的医疗费用按规定至社保经办机构零星报销。

第十条 按本办法第九条规定被暂停实时划卡结付的参保人员应当积极配合，主动接受调查。被暂停实时划卡结付期间需申请办理职工医疗保险关系跨统筹地区转移手续的，应当在监督检查工作完成后办理。

第十一条 存在就医行为异常的参保人员，经社保经办机构查实存在本办法第七条所列行为或未按规定接受监督检查的，由社保经办机构追回违规费用，并根据情节轻重由社会保险行政部门根据《社会保险法》和《苏州市社会基本医疗保险管理办法》等规定，按下列规定处理：

（一）未造成医疗保险基金损失的，自查实违规行为之日起暂停实时划卡结付3个月。

（二）发生违规费用并主动退赔的，自退赔费用到账之日起暂停实时划卡结付6个月；未主动退赔的由社会保险行政部门责令退回违规费用，自违规费用全部追回之日起暂停实时划卡结付1年。

（三）未按规定接受监督检查的，暂停实时划卡结算。

（四）对以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险待遇的，社会保险行政部门并可按照《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定的，处以违规金额二倍以上五倍以下的罚款。涉嫌触犯刑法的，应当移送公安部门处理。

第十二条 按本办法第十一条规定被暂停实时划卡结付的参保人员，在暂停实时划卡结付期间发生的符合医疗保险规定的医疗费用，由社保经办机构在暂停实时划卡结付期满后按规定零星报销，医疗费用累计计入办理报销结付手续的结算年度。

第十三条 根据《江苏省自然人失信惩戒办法（试行）》规定，社保经办机构应当将参保人违反医疗保险规定的失信行为信息录入社会保险信息管理系统（网上申报平台），也可以采取信用提醒和诚信约谈等方式予以惩戒。

第十四条 定点门诊医疗机构和定点零售药店未按本办法第六条规定实行门诊或购药登记制度的，相关费用社保经办机构不予结付，并按《苏州市社会医疗保险定点单位检查考核办法》的规定处理。

第十五条 各统筹地区可根据本办法结合本地实际参照执行。

第十六条 本办法自发布之日起施行。