南通市人力资源和社会保障局关于印发《南通市医疗保险定点医疗机构协议管理暂行办法》的通知

税谱^®提示：根据《 南通市人力资源和社会保障局关于调整完善医疗（照护）保险有关政策规定的通知》 （ 通人社规〔2018〕24号）规定，取消《南通市医疗保险定点医疗机构协议管理暂行办法》（通人社规〔2016〕14号）、《南通市医疗保险定点零售药店协议管理暂行办法》（通人社规〔2016〕15号）文件“市本级非主城区的不得迁入主城区，通州湾示范区的不得迁入崇川区、港闸区、市经济技术开发区”的规定。

税谱^®提示：根据《 南通市人力资源和社会保障局关于调整完善医疗（照护）保险有关政策规定的通知》 （ 通人社规〔2018〕24号）规定，取消《南通市医疗保险定点医疗机构协议管理暂行办法》（通人社规〔2016〕14号）规定的医疗机构申请纳入协议管理时提供“社会保险登记证”“社会保险缴费凭证”“业务用房的产权证明”的要求；

各县（市）、通州区人力资源和社会保障局、市各有关单位：

为促进医疗保险事业发展，进一步完善和规范我市医疗保险定点医疗机构服务与管理，根据国家和省市相关法律法规和政策规定，制订《南通市医疗保险定点医疗机构协议管理暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。


南通市人力资源和社会保障局

2016年7月30日





第一章  总  则

第一条  为促进医疗保险事业健康发展，进一步优化卫生资源配置，完善我市医疗保险医疗服务网络与管理体系，规范定点医疗机构医疗保险服务与管理，根据《社会保险法》、《南通市职工医疗保险办法》（通政规〔2015〕4号）、《南通市居民基本医疗保险办法》（通政规〔2015〕5号）等相关规定，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条  医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）是指获得卫计行政部门批准、取得医疗机构执业许可证，并经医疗保险经办机构（以下简称经办机构）按规定和程序评估通过，签订医疗保险服务协议（以下简称服务协议），为医疗保险参保人员提供医疗保险服务的医疗机构。

第三条  市人力资源和社会保障行政部门（以下简称人社部门）负责制定全市定点医疗机构管理规定。各经办机构负责受理本地区医疗机构的定点申请，对定点医疗机构的医疗保险服务进行协议管理、监督、考核。

第二章  定点申请

第四条  医疗机构申请纳入定点医疗机构协议管理的原则是统一规划、条件公开、自愿申请、择优选择、动态管理，有利于我市经济社会和医疗保险事业的发展，基本满足人群密集区域参保人员步行15分钟左右有定点医疗机构提供医疗保障服务的要求。

各统筹地区可结合本地实际，制定公布定点医疗机构规划布局。

第五条  医疗机构申请定点医疗机构协议管理，应具备以下条件：

（一）遵守国家和省市有关法律、法规。

（二）取得有效的医疗机构执业许可证、事业单位法人证书或民办非企业登记证书或营业执照、社会保险登记证。

（三）二级及以上综合医院、社区卫生服务中心、单位内设卫生所（室）正常开展医疗服务；其它医疗机构在现址正常开展医疗服务至少6个月（执业时间以执业许可证为依据，截止时间计算到递交申报材料时上一个月的最后一天）。

（四）临床及辅助科室设置、仪器设备配备等达到国家和省市规定的相应医疗机构设置标准。

（五）诊疗环境优良、整洁。门诊部建筑面积不少于400平方米；诊所建筑面积不少于180平方米，其中口腔诊所牙椅不少于5张；单位内设卫生所（室）应设置在单位内且建筑面积不少于80平方米；护理院核定床位数不少于100张。

社区卫生服务站应取得社区卫生服务机构合格证，主城区独立设置的建筑面积不少于180平方米，卫生服务中心下设和非主城区独立设置的不少于150平方米。

（六）诊所注册执业医师（注册执业地点在该单位）至少3名（在职至少2名），注册护士至少3名, 药师（士）至少1名。其它医疗机构医护等专业人员的配备应达到国家和省市规定的相应医疗机构设置标准。

（七）生育保险定点医疗机构须同时取得卫计行政部门颁发的母婴保健技术服务执业证或计划生育技术服务机构执业许可证，具备开展计划生育医疗服务的资质。

（八）具备及时供应基本医疗保险药品目录内药品的能力。社区卫生服务中心、门诊部配备药品品种规格600种以上（不含中药饮片，下同）；社区卫生服务站、诊所400种以上；单位内设卫生所（室）100种以上；实际备药率不低于80%。

（九）建立独立、健全、规范的财务会计制度，药品购销存实行电算化系统管理，财务会计管理与药品购销存管理相符。

（十）单位依法参加社会保险，及时办理社会保险登记，员工应保尽保。单位和员工按时足额缴纳各项社会保险费。社会保险登记证发证时间应在递交申请时的三个月之前。

（十一）社区卫生服务站申请定点，由所在区域的社区卫生服务中心签署意见，并确定一体化管理关系。

（十二）省、市规定的其他条件。

本条所规定的条件，随着国家和省市的相应规定，适时予以调整。

第六条  具备规定条件，了解和掌握医疗保险政策规定，并且愿意遵守和执行医疗保险政策规定、按规定提供医疗保险服务的医疗机构，可向经办机构提出书面申请纳入协议管理。申请时须提供以下材料：

（一）南通市医疗保险定点医疗机构申请表。

（二）提供以下材料的正本、副本原件及复印件：

1．医疗机构执业许可证。

2．事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照。

3．社会保险登记证、社会保险缴费凭证，并附从业人员名单（含身份证号）。

4．卫生专业技术人员职称及注册证书。

5．业务用房的产权证明。非自有房屋的还需提供房屋租赁合同，除护理院外租赁期不少于3年、且剩余有效期不少于2年（自提交申请材料当月起计算）。护理院租赁房屋的，其租赁期不少于10年。

（三）内部管理规章制度目录、科室设置材料。

（四）药品品种清单、已开展的诊疗项目清单。

（五）前6个月的医疗收支情况、财务报表和门诊、住院医疗业务量（包括门诊人次、门诊人次均费用、实际开放床位数、住院人次、平均住院费用等）。

（六）申请时还需提供的其他材料：

1．医疗机构设置、核定床位批准文件。

2．社区卫生服务机构合格证（社区卫生服务机构须提供）。

3．医疗机构等级证明材料。

4．开展计划生育医疗服务资质的证明材料（申报生育保险定点的医疗机构提供）。

5．医疗仪器设备清单。

6．申请前一年内未受到行政管理部门处理或行政处罚的承诺书。

（七）其他有关材料。

申请材料须真实有效，提供虚假材料的医疗机构，一经核实，三年内不得申请定点。

第七条  经办机构根据基本医疗保险服务需要，按公开、公平、公正的原则开展定点医疗机构申请工作，一般每年10月11日-20日（截止日遇节假日顺延）集中受理，逾期不予受理。二级及以上综合医院、社区卫生服务中心和单位内设卫生所（室）可适时申请。

医疗机构纳入协议管理申请按照集中受理、材料审核、现场复核、多方评估、社会公示、确认名单等程序有序进行。开展现场复核、多方评估工作，探索参保人员、专家、行业协会等第三方评价的方式。

第八条  申请纳入协议管理的医疗机构如有下列情形之一的将不予受理：

（一）不符合申请基本条件的。

（二）未按规定时间和内容申报相关资料，或申报资料不齐全、申报资料不符合规定形式、规定时间内不能补正的。

（三）因医疗机构的责任，被取消医疗保险服务资质、解除服务协议不满两年的。

（四）申请前一年内受到人社、卫计、物价等部门行政处理或行政处罚的。

（五）法律、法规、规章规定的其它情形。

第九条  申请通过的医疗机构，须在具备以下条件后，方可提供医疗保险服务：

（一）配备符合人社部门信息管理和医疗保险服务管理规定标准和要求的软、硬件设备，包括符合性能指标要求的远程视频管理设备和电脑、操作系统、打印机、网络设备、读卡器等，并保证医保网络线路的安全顺畅。其中，市本级实施视频管理的定点医疗机构配备的远程视频管理设备应不少于2套。

操作人员须具有计算机基本知识且能熟练操作，按要求做好医疗保险信息维护等工作。

（二）在执业场所醒目位置公布主要药品、诊疗项目的名称和价格、医疗保险诚信服务等级，并对基本医疗保险相关政策及医疗服务投诉、举报监督电话等进行公示。

（三）严格遵守《中华人民共和国社会保险法》，认真执行医疗保险有关政策规定，建立健全与医疗保险服务要求相适应的内部管理制度和医保管理制度。

（四）医疗保险管理机构健全、职责明确，配备专（兼）职医保管理人员。实行医疗保险定点医师管理制度，规范定点医疗机构执业医师医疗行为。医护人员须进行医疗保险业务培训和考试，及格率达95%。

（五）执业场所设置规范美观，有标准的社会保险标识、符合统一标准的“医保诚信服务”字样和医疗保险指定宣传内容。

取得医疗保险定点医疗机构服务资质，经验收具备上述条件的医疗机构，方可与经办机构签订服务协议，并自次年起按规定提供医疗保险服务。

第三章  定点变更

第十条  双方签订、履行服务协议期间，经办机构实行年度审核和协议期内日常审核、备案制度。定点医疗机构申请变更事项必须符合相关规定要求，因违规被调查、处理期间不得申请变更信息。

定点医疗机构变更机构名称、法定代表人等内容的，应在行政管理部门核准变更之日起7个工作日内，持变更后的医疗机构执业许可证、事业单位法人证书或民办非企业登记证书或营业执照等相关证照及复印件（加盖公章）至经办机构办理变更备案手续。未及时备案的，按协议及有关规定处理。

第十一条  定点医疗机构变更执业地址的，应在行政管理部门核准变更之日起7个工作日内，持变更后的医疗机构执业许可证、事业单位法人证书或民办非企业登记证书或营业执照等相关证照及复印件（加盖公章）至经办机构办理变更备案。自向经办机构提出变更之日起，定点医疗机构暂停医疗保险服务。

变更地址后的医疗机构（以下称新址医疗机构）通过经办机构验收、符合相关规定要求的，方可开通医疗保险服务；不符合规定要求、验收不合格的，停止医疗保险服务；整改后，验收仍不合格的，解除服务协议、取消医疗保险服务资质。定点医疗机构未经经办机构备案同意,不得变更医保线路，擅自变更的，按协议及有关规定处理。

（一）新址医疗机构的验收条件按本办法第五、九条执行，其中第五条第三项规定不作要求。

（二）新址医疗机构取得定点医疗机构服务资质、重新签订服务协议后，原则上三年内不得再次变更地址。

（三）定点医疗机构不得跨统筹地区迁址。市本级非主城区的不得迁入主城区，通州湾示范区的不得迁入崇川区、港闸区、市经济技术开发区。

第四章  定点管理

第十二条  经办机构应与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的权利、义务和责任。应严格贯彻执行医疗保险相关管理规定，认真履行服务协议，建立并完善考核管理制度。

服务协议签订期限通常为1至3年，协议期满即行终止。协议期满前，定点医疗机构可与经办机构协商续签协议，双方达成一致意见的可续签。

任何一方违反服务协议，对方均有权解除协议。一方要求解除协议的，应提前30天通知对方（定点医疗机构因重大违规被处理的除外），并说明理由。

第十三条  建立完善定点医疗机构准入、退出的动态管理机制，结合诚信服务信用等级管理、综合考核结果及医疗保险违规服务行为处理等做好定点医疗机构退出工作。定点医疗机构违反有关规定和服务协议的，经办机构可视情节分别予以责令立即纠正或限期整改、暂停医疗保险服务、解除服务协议、取消医疗保险服务资质等处理。

经办机构应全面实施定点医疗机构诚信服务信用等级管理。定点医疗机构诚信服务信用等级分级管理办法另行制定。

经办机构应根据定点单位综合考核办法认真做好定点医疗机构医疗保险服务考核工作，具体按考核有关规定执行。

定点医疗机构违反医疗保险规定的服务行为的处理办法另行制定。

第十四条  定点医疗机构须确保医疗保险信息系统正常运行和网络安全，并按规定要求进行信息系统维护。经办机构应做好定点医疗机构的相关信息维护工作；人社部门信息管理中心负责医疗保险信息系统操作培训等工作。

第十五条  一级医院、社区卫生服务站、门诊部、诊所等实行医疗保险服务远程视频监控管理。根据医疗保险管理需要及要求，逐步扩大视频监控管理范围。

实施视频管理的定点医疗机构应将医疗保险服务纳入视频管理，并做好视频设备维护工作，确保系统正常运行。

定点医疗机构变更划卡结算处及视频系统设备线路、位置的，应提前7个工作日向经办机构申请变更。经办机构审核通过后，方可变更。未经审核，擅自变更的，按协议及有关规定处理。

第五章  社区卫生服务机构管理

第十六条  社区卫生服务机构实行一体化管理。建立社区卫生服务中心为主体，社区卫生服务站为补充的社区医疗保险服务网络体系，社区卫生服务中心负责对辖区内社区卫生服务站的组织、协调、结算、考核、培训及业务指导等日常管理工作。

社区卫生服务中心应加强对所隶属的社区卫生服务站医疗保险服务的管理，发现社区卫生站存在不规范或违规医疗服务行为的，应及时制止、督促纠正，并向经办机构反馈。

第十七条  社区卫生服务中心具体负责承办医疗保险经办业务延伸社区的工作，服务中心须配备专人和设备具体落实有关经办业务的开展与服务，按规定要求认真做好各项工作。经办机构负责经办业务延伸服务内容的确定和延伸业务的培训、协调及考核工作。

第十八条  定点社区卫生服务机构负责与参保人员签订《基本医疗保险定点社区医疗服务合约》（由经办机构统一制定，以下简称《服务合约》），并将社区签约定点信息等录入医疗保险信息系统，建立服务合约及签约就诊参保人员的健康档案，健康档案应包含姓名、社保号、家庭住址、联系电话和所患疾病情况等。对签约就诊和本社区内患长期慢性病、门诊特殊病的参保人员开展有效的医疗保险服务和管理。

第十九条  实施签约定点就诊优惠制度。参保人员在符合规定的定点社区卫生服务机构签约后，并在签约的定点社区卫生服务机构就诊的，可享受医疗保险社区优惠政策待遇。

第二十条  参保人员可在本社区或就近分别选择一家定点社区卫生服务中心、一家社区卫生服务站作为个人特约定点社区卫生服务机构，并签订《服务合约》。签约时须携社会保障卡、医保病历到社区卫生服务机构办理登记、签约等相关确认手续。每年11—12月，参保人员可对下年度签约的社区进行重新确定，无特殊情况年内不得变更，未更改的自动续签。

第二十一条  市本级定点社区卫生服务中心对符合规定签约的参保人员的健康体检服务，按附件1和附件2规定执行。

第二十二条  经办机构与社区卫生服务机构的费用结算，实行一体化结算与管理。由经办机构统一与社区卫生服务中心结算，社区卫生服站与所属社区卫生服务中心结算。

第二十三条  加强对社区卫生服务机构扶持，鼓励社区卫生服务机构切实做好社区医疗保障服务，对签约人数、就诊人数增幅较大，人均费用、医疗总费用控制较好的社区卫生服务中心，费用总量指标增幅在年度调整时优先考虑。

第六章  护理院管理

第二十四条  定点护理院主要收治完全护理依赖、大部分护理依赖、长期卧床且需要接受医疗护理、医疗康复和晚期姑息治疗的老年慢性伤病患者以及其他需要长期护理服务的患者，为参保人员提供相应的医疗护理、康复治疗、临终关怀服务。

市区定点护理院医疗保险服务对象为符合护理院规定住院收治标准的南通市区（含通州区）职工和居民基本医疗保险参保人员，参加离休、二乙医疗统筹人员。

第二十五条  入院评估、阶段评价、临终关怀率、卧床率等纳入综合考核管理。临终关怀率不得低于10%，卧床率不得低于60%，低于规定的，按有关规定处理。

第二十六条  定点护理院在收治参保人员时实行病情评估、阶段评价和超范围收治审核备案等管理制度。严格掌握收治标准，办理参保人员入院手续前，应当对参保人员病情进行评估，凡住院满三个月的参保人员治疗护理效果应当进行阶段评价，阶段评价不能取代正常查房。

（1）根据疾病的性质、轻重程度、治疗护理技术要求、辅助检查所需医疗设备和疾病可能的转归，按定点护理院医疗护理能力，将收治范围内的疾病病种由轻至重分为一类、二类及以上，见附件3。原则上应按照卫计行政部门认可的护理院等级（以下简称护理院等级）为参保人员提供与其相对应的医疗护理服务。

（2）定点护理院须成立医疗专业评估小组，并设置评估场所和配备必要医疗设备器材。评估小组由一名分管业务的院领导负责，确定一名责任心、业务能力强的副主任医师以上专业技术职务人员任组长，组员由一名以上护理经验丰富的主管护师和一名以上相关科室（主治）医师等人员组成。评估小组名单须及时报经办机构备案。

（3） 定点护理院在办理参保人员入院手续前，应当对参保人员病情进行评估并如实填写《参保人员入院评估表》，见附件4。评估内容主要包括参保人员感知、认知、思维判断、行动、生活自理各项能力及主要病史、本次入院主要专科情况等。对不符合护理院收治条件的参保人员不得办理住院手续，严禁空挂床住院；对有住院指征、符合护理院收治范围的参保人员，不得推诿。对拟收治入院的参保人员，应当在《参保人员入院评估表》上拟定医疗护理方案，包括护理等级、治疗护理原则、主要药物使用、康复计划、进一步辅助检查、可能转归等。

定点护理院评估小组完成评估后，对照疾病分类，按护理院等级作出护理院收治或不收治的决定。

（4）对住院三个月以上的参保人员治疗护理效果应当进行阶段评价，并如实填写《参保人员住院阶段评价表》，见附件5。

（5）护理院按等级收治不同疾病分类的参保人员。一级护理院原则上仅收治一类疾病患者，以此类推。超过本级护理院收治范围的，由参保人员或其监护人提出书面申请，评估小组书面说明情况并提出处置意见；上一级护理院可以收治下一级护理院收治范围内的参保人员。

（6）客观、准确、认真做好评估、评价工作。按规定程序及时做好评估、评价工作，院分管领导、评估小组组长、参加评估的小组成员均需签字。每次评估、评价资料一式两份，病历中留存一份，护理院分类、分期保管一份。

第二十七条  基本医疗保险参保人员在定点护理院住院的医疗费用参照基本医疗保险住院医疗费用的有关政策规定、支付标准执行。

住院起付标准按一级医疗机构标准支付。

床位费限额支付，基本医疗保险床位费不超过15元/天；支付限额以上由参保人员个人支付，医疗保险基金及自费补充保险基金不予支付。

第二十八条  定点护理院的医疗费用结算纳入住院费用总量管理，实行按床日付费方式限额结算。

（1）职工医疗保险定点护理院按护理院等级，一级、二级及以上护理院平均床日结算费用限额分别不超过70元、77元（含范围外费用，下同）；居民基本医疗保险不超过42元、52元;二等乙级革命伤残军人按职工医疗保险标准执行；离休医疗统筹按不超过职工医疗保险标准的150%执行。本款规定自2017年1月1日起执行。

（2）每月按规定结算。月度结算低于等于限额标准的按实结算，差额部分按40%奖励；高于标准的按限额标准结算；不符合收治标准及超限额标准以上的费用不予支付。

（3）因恶性肿瘤等疾病治疗费用较高的，护理院可向经办机构提出书面申请，经办机构审核同意后可对这部分患者适当增加平均床日结算费用定额，增加的床日结算定额一般不超过10元/天，但总结算额度不得高于发生额。

对因临终关怀等在住院期间经抢救无效死亡的，定点护理院在年底如实申报，经办机构核准后可按每人不超过10天的抢救治疗天数，给予每人每天30元的标准以一次性结算费用补贴。

上述二种情况原则上不重复增加结算额度。

第七章  医疗服务管理

第二十九条  定点医疗机构应持续保持医疗保险协议管理准入条件。2015年12月31日前人社部门行政审批许可的定点医疗机构，其定点资格自本办法实施之日起自动转换为医疗保险服务资质，尚未达到本办法规定的定点准入条件的，应于本办法实施后2年内达标，不能达标的，服务协议终止、取消医疗保险服务资质。

第三十条  定点医疗机构应按照卫生主管部门核定的诊疗范围及医疗保险的有关政策规定开展医疗保险服务。

本办法实施后定点的一级医院、社区卫生服务站、门诊部、诊所的医疗保险门诊服务范围为医疗保险个人医疗账户门诊医疗服务，今后视其诚信服务管理情况，按诚信服务信用等级有关规定执行。

第三十一条  定点医疗机构在提供医疗保险服务时，应认真进行身份和证历卡识别（应凭参保人员本人医疗保险证历、社会保障卡等提供医疗服务）。

第三十二条  定点医疗机构应严格执行医疗保险和卫生管理部门的各项政策与规定，履行服务协议，遵循因病施治原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理控制医疗费用，不断提高医疗服务质量，规范医疗保险服务行为，并遵守以下规定：

（一）建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，应有一名单位主要领导分管医疗保险工作，配备专（兼）职医疗保险管理人员与经办机构共同做好医疗保险的服务与管理工作。二级以上医疗机构应成立医疗保险管理科（办公室），并配备专职人员管理医疗保险工作；其他医疗机构应明确医保管理的责任科（室），并配备熟悉医保政策的专（兼）职管理人员。

（二）加强医疗保险政策的学习和宣传，设置医疗保险政策宣传栏、意见箱，公布医疗保险咨询和投诉电话，做好医疗保险政策的咨询、解答工作。

（三）须为参保人员建立门诊、住院病历，对参保患者的检查、治疗、用药等应在病历上明确记录，病历应真实、准确、完整、及时，并符合规定要求。

建立健全就诊登记制度，对参保人员的就诊、诊疗等情况须详细登记。处方、病历、诊疗登记等医学文书资料的保管按卫生管理的规定执行。对确因年龄大、行动不便等特殊情况，社区卫生服务机构应纳入家庭医生签约服务，按卫生管理规定定期上门，并对服务情况进行登记。

（四）定点医疗机构应严格遵守《处方管理办法》等规定，使用医疗保险专用或符合规定的处方和票据，允许参保人员持处方到定点零售药店购药。

（五）定点医疗机构在收治住院病人时应严格掌握入、出院标准，不得空挂床、分解住院。

（六）严格执行国家和省有关药品、医疗服务收费的政策和价格规定，不得擅立收费项目、套项目收费、分解收费、重复收费、超标准收费等违规多收费。须向参保人员如实提供医疗收费票据、诊疗及药品费用明细清单，病历、处方、医嘱、药品、医疗服务项目、收费、票据等须对应一致并与实际相符。医疗保险服务实行政府指导价，医疗服务收费价格不高于江苏省医疗服务项目价格规定的收费标准。新增的诊疗项目、特殊医用材料应报送经办机构进行备案，未经经办机构备案的新增诊疗项目、特殊医用材料，医疗（生育）保险基金不予支付，由定点医疗机构妥善处理。

（七）严格执行江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录和南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等政策规定，不得将不属于医疗保险基金结付范围或将应参保人员个人负担的医疗费用列入医疗保险基金结付。

（八）采取有效措施，切实减轻参保人员个人负担，合理、有效控制参保人员医疗费用的自付率。首选使用医疗保险范围内药品及项目，社区卫生服务机构首选使用国家和省增补基本药物目录范围内零差率药品，使用比例达标。

参保人员因病情需要使用属自费范围或个人先负担部分费用较大的药品、项目，经治医师须事先告知并征得就诊者或家属同意。

（九）参保人员住院期间因病情需要，经治医生认为需使用某种药品或检查、治疗，而医院不能提供的（患者自行要求等除外），经治医生提出且出具证明或开具处方、申请单到其它单位进行购药或检查、治疗（含自费药品、项目）所发生的费用，所住医院必须按规定记入该参保人员当次住院费用中，确保参保人员享受医疗保险、自费补充保险等住院待遇。

（十）认真做好转院、转诊工作，转院、转诊手续齐全。逐步试行社区医疗首诊制、双向转诊制度，有序开展双向转诊工作。

（十一）按规定要求做好医保信息系统的维护、对接、录入、变更工作。准确录入参保人员就诊信息及费用明细，并及时、正确、完整上传医保信息系统，门诊数据实时录入上传，住院数据每日上传，确保参保人员及时享受医疗保险、生育保险及补充保险等各种医疗保障待遇。医疗机构应记未记入或未及时上传的医疗费用（含范围外费用、生育保险费用）以及错误录入而造成参保人员不能享受各项医疗保障待遇的，定点医疗机构应承担相应后果并给予相应补偿。

（十二）开展生育保险医疗服务的定点医疗机构应按生育保险政策规定提供生育保险医疗服务，公布生育保险服务流程，认真做好生育保险政策的咨询、解答工作，负责参保人员生育保险就诊有关信息的审核、登记工作。准确录入、上传结婚证、生育服务证明、胎次、受孕时间等信息，并保存审核、登记资料。

（十三）开展医疗保险相关体检服务的定点医疗机构须加强医疗保险健康体检工作的管理，参保人员的体检结论录入或上传医疗保险信息系统，并按规定时间将体检结论及综合报告书面报经办机构。

（十四）定点医疗机构要认真接待并及时妥善处理参保人员对就医服务的投诉、反映等，不得拒绝或推诿参保人员的正常就医需求。

（十五）定点医疗机构必须恪守职业道德，不得以定点医疗机构的名义进行任何商业或广告宣传，不得以现金、礼券及商品消费等进行促销活动。

（十六）对违反相关规定造成参保人员损失的费用，定点医疗机构应负责退还给参保人员。

第八章  结算管理

第三十三条  经办机构和定点医疗机构应认真执行南通市基本医疗保险医疗费用付费结算管理办法。定点医疗机构需采取积极措施，强化内部管理，提供质优、价廉、便捷的医疗保障服务，有效遏制医疗费用不合理增长，医疗费用的增长不超过结算管理办法的规定。

第三十四条  经办机构对参保人员在定点医疗机构发生符合医疗保险规定的医疗费用，应按南通市基本医疗保险医疗费用付费结算管理办法的有关规定及时与定点医疗机构结算；定点医疗机构发生违反医疗保险政策规定或服务协议相关条款等不符合规定的医疗费用，医疗保险基金不予支付并按相关规定处理。

第九章  附  则

第三十五条  经办机构要加强对定点医疗机构医疗保险服务指导和医疗服务行为的监督管理工作，应对医疗服务情况定期或不定期进行费用审核和日常稽查。定点医疗机构应积极配合、及时提供与费用审核、检查监督等相关的资料、财务账目及药品购销存台账清单等。

第三十六条  生育保险定点医疗机构管理按本办法执行。

第三十七条  本办法所规定的主城区范围、定点医疗机构面积要求，各统筹地区人社部门结合本统筹地区医疗保险覆盖面、基金运行情况和参保人员基本医疗需求具体制定。市本级主城区是指市区东至通京大道、南至洪江路、西至外环西路接长江中路、北至江海大道范围内。主城区范围外的为非主城区。

各地农村乡镇卫生院、村卫生室的服务与管理根据各地实际另行制定有关规定。

各统筹地区人社部门可根据本办法，结合当地实际，制定实施细则，报市人社部门审核同意后实施。

第三十八条  本暂行办法自发布后开始执行。《南通市区医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（通人社规〔2012〕19号）、《南通市医疗保险定点护理院管理暂行办法》（通人社规〔2013〕25号）停止执行，以前规定与本暂行办法不一致的，以本办法为准。