苏州市人力资源和社会保障局​关于明确金保工程建设有关市区社会医疗保险政策的通知

苏人保规〔2012〕19号

税谱^®提示：根据《 苏州市医疗保障局关于公布2022年度规范性文件清理结果的通知》 （ 苏医保规〔2022〕1号）规定，继续有效。

税谱^®提示：根据《 苏州市医疗保障局关于公布继续施行的规范性文件目录的通告》 （ 苏医保办〔2023〕26号）规定，继续施行。文件已规定有效期的，有效期按照原规定继续执行；未规定有效期，且文件名称未冠以“试行”“暂行”的，有效期为本通告发布之日起5年，至2028年9月12日；未规定有效期，且文件名称冠以“试行”“暂行”的，有效期为本通告发布之日起2年，至2025年9月12日。

各有关单位：

为更好地贯彻落实《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府第102号令），明确金保工程中社会医疗保险参保缴费及待遇享受有关规则，经研究，将市区社会医疗保险有关政策规定及执行口径明确如下：

一、关于医疗保险待遇享受

1．参保人员符合职工医疗保险退休待遇享受条件的，从办结职工医疗保险退休待遇核定手续之日起享受职工医疗保险退休待遇；经批准按月领取基本养老保险待遇，但不符合职工医疗保险最低缴费年限规定的，从按规定补足职工医疗保险缴费年限之日起享受职工医疗保险退休待遇。不符合职工医疗保险退休待遇享受条件的，终止职工医疗保险关系。

2．对出生三个月内办理居民医疗保险参保手续的新生儿，从参保次月起享受居民医疗保险“学生少儿类”待遇。其出生之日起至参保当月底的医疗费用，可至社保经办机构按规定报销结付；首次参保时间与出生日期跨结算年度的，应当在办理参保手续同时补缴出生当年居民医疗保险费，方可报销结付出生后至该年末医疗费用。

3．离休干部医疗统筹结算年度调整为每年4月1日至次年3月31日。各管理单位应当根据市人社局等部门公布的当年度离休干部医疗统筹基金筹资标准，于每年4月份向社保经办机构缴纳。

4．参保人员在判刑收监执行、劳动教养期间，不得缴纳医疗保险费，并暂停医疗保险待遇享受资格；刑满释放或解除劳动教养后，符合医保待遇享受条件的，从刑满释放或解除劳动教养之月起恢复。

5．参保人员只能享受一种社会医疗保险待遇。参保人员变换医疗保险参保类型或在同一参保类型中变换参保人群的，其待遇类型按照“不同类型待遇从高、同一类型待遇从后”原则处理，医疗费用、住院次数等按参保类型分别累计。参保人员在医保定点单位实时结算医疗费用时，按照当时适用的待遇类型确定待遇结付标准；在社保经办机构办理医疗费用报销结付手续时，根据费用发生时适用的待遇类型，对应该待遇类型在办理报销结付手续时的结付标准，核定可报销结付金额，医疗费用一律计入办理报销结付手续年度。

6．参保人员发生的转外、居外、急诊等医疗费用，原则上应于本结算年度内到社保经办机构办理报销结付手续，特殊情况下可延长12个月。

二、关于职工医疗保险缴费年限认定

1．参保人员在市区的职工医疗保险实际缴费年限，是指2000年11月市区正式实施职工医疗保险以后，用人单位及个人按规定实际缴纳职工医疗保险费的年限。

2．2012年7月1日后达到法定退休年龄的参保人员，其2003年4月1日前未参加职工医疗保险期间的职工养老保险实际、视同缴费年限，以及在未实行养老保险机关事业单位的工作年限、连续工龄，计算为职工医疗保险视同缴费年限；2003年4月1日后，医疗保险缴费年限仅指医疗保险实际缴费年限。

3．按照苏府〔2004〕139号、苏府〔2007〕128号文件规定纳入职工养老保险的2004年后被征地农民，2012年7月1日后达到法定退休年龄的，其换算的职工养老保险缴费年限，全部计算为职工医疗保险视同缴费年限。

4．参保人员因各种原因按规定清退社会保险费时，已实际缴纳的职工医疗保险费一律不予清退，所缴年限可计算为职工医疗保险实际缴费年限。

5．跨统筹地区流动的参保人员，同一时间段内在转出、转入地重复缴纳职工医疗保险费的，实际缴费年限不重复计算。

三、其他

1．办理居外医疗手续的职工医疗保险参保人员，个人账户金额用完并经过规定的门诊医疗费用自负段后，在居住地选定的社区卫生服务机构发生的符合规定的门诊医疗费用，到市区社保经办机构办理报销结付手续时，参照其在市区定点社区卫生服务机构就医规定结付报销。

2．取消六级以上残疾军人模拟医疗保险个人账户，建立职工医疗保险普通个人账户。个人账户金额按规定的标准于每一结算年度初一次性划账记载，可以按规定使用、结转、转移和继承。六级以上残疾军人原模拟个人账户结余金额转入其本人普通个人账户。

3.参保人员补缴职工医疗保险费的，医保个人账户根据补缴基数按补缴对应年月参保人员所属年龄段及划账比例记载，作为办理补缴年度实际应划账户金额，待结算年度末账户清算后结转使用。

4.《苏州市社会基本医疗保险管理办法》第四十一条第三款中“外地转入人员”不包括以下三类人员：

⑴经县级以上党委组织部门、人力资源社会保障行政部门批准调动至苏州市的人员。

⑵按照国家安置政策规定，由苏州市接收并安置的转业军官。

⑶符合《苏州市高层次人才享受生活待遇暂行办法》（苏办发〔2010〕58号）规定的高层次人才。

5．对于同时享受两种或两种以上门诊特定项目待遇的参保人员，在新老《社会保障（险）卡》并存阶段费用结付维持原状，按以下先后次序处理：重症精神病、恶性肿瘤放化疗康复期、再生障碍性贫血、血友病、家庭病床、白内障超声乳化加人工晶体植入术、尿毒症血液透析、尿毒症腹膜透析、恶性肿瘤放化疗治疗期、器官移植后抗排异药物治疗；全部启用新卡后，各门诊特定项目医疗费用分别累计。不同门诊特定项目涉及相同诊疗项目或药品的，在费用结付时按以下先后次序处理：恶性肿瘤放化疗治疗期、尿毒症腹膜透析、尿毒症血液透析、器官移植后抗排异药物治疗、白内障超声乳化加人工晶体植入术、家庭病床、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤放化疗康复期、重症精神病。

6．参保人员参加“非就业居民类”居民医疗保险后，应当连续不间断缴费。中断参保的人员，在办理续保手续时应当补缴中断期间各年度（不包括已参加职工医疗保险或“学生少儿类”居民医疗保险的年度）的居民医疗保险费。首次参加居民医疗保险的人员，不再补缴以前年度的居民医疗保险费。

7.《关于解决国土部门委托市区社保部门代管被征地农民统一纳入社会保障问题的会议纪要》中的国土资源局委托市社保中心代管的委托代管对象，其“剩余劳动力住院医疗险”仍按原待遇标准享受，资金来源渠道是苏州市社会医疗救助基金。

四、上述规定除有明确执行时间的条款以外，其他条款从发文之日起执行。


附件：《苏州市区社会医疗保险参保缴费及待遇享受实施细则》【见附件】


苏州市人力资源和社会保障局

2012年8月5日