绍兴市医疗保障局关于明确医疗保障定点医疗机构和定点零售药店协议管理相关事项的通知

指标类型

序号

评估项目及分值

评 分 标 准

自评情况

评估情况

基础指标

1

经营时间

正式运营是否已达3个月，“否”即为不合格。

2

执业医师

机构是否至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师（其中盲人医疗按摩所是否配备持有中国残联核发的《盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书》的专业技术人员3名（含）以上），并按规定缴纳医疗保险，“否”即为不合格。

3

医保管理

是否由主要负责人负责医保工作，且配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构是否设内部医保管理部门，并安排专职工作人员，“否”即为不合格。

4

制度建设

是否具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等，“否”即为不合格。

5

信息系统

是否已确定系统开发商，并已签订合作协议，“否”即为不合格。

6

基础数据库

是否已设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，并按规定使用国家统一的医保编码，“否”即为不合格。

7

执业范围

是否以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围，“是”即为不合格。

8

信用内容

机构的法定代表人、主要负责人或实际控制人是否有被列入失信人名单的，“是”即为不合格。

9

其他不予受理的情形

机构是否有国家、省医保部门规定的其他不予受理情形，“是”即为不合格。

评估指标

1

建立完善的医保管理制度（10分）

建立包括医保办（医保人员）工作制度、医保病历处方审核制度、医保相关审批管理制度、医保政策宣传培训制度等的医院医保管理制度。未建立制度扣10分；制度不健全，每少一个制度，扣2分。

2

建立完善的财务制度（10分）

根据会计制度的规定建立相应的会计账目和“进、销、存”电算化管理的明细账目，未建立扣10分。制度执行不到位，未做到账账相符、账实相符，发现一例扣1分。

3

建立完善的统计信息管理制度（10分）

按要求做好医疗机构信息库、药品目录库（包括西药、中成药、中药饮片）、诊疗项目目录库、诊疗耗材目录库、疾病编码目录库、手术编码目录库、医保医师信息库等标准数据库基础信息的维护工作。发现未及时按要求维护的情况，1例扣2分。

4

建立完善的医疗质量安全核心制度（8分）

根据首诊负责制度等18项医疗质量安全核心制度要求，结合实际，建立完善本机构的核心制度、配套文件和工作流程。未建立制度扣8分；制度不健全，扣4分；制度执行不到位，扣4分。

5

配备医保要求的硬件装置（10分）

配备相关医保电子凭证设备、医保联网设施设备，并与其它网络间有安全隔离措施，与互联网物理隔离。未按要求配备，扣10分。

6

建立规范的药品、医用材料进货管理制度（10分）

医疗机构按规定通过省药械采购平台采购药品、医用耗材，并按规定及时结算。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。药品、器械、耗材等所有经营品种购进、销售均应纳入“进、销、存”电算化管理（包括厂家赠品），并将购、销明细如实录入“进、销、存”电算化管理信息系统。未建立制度扣10分；线上采购率未达100%的，扣2分；按时结算率每降低10%，扣1分。购进记录缺少一个字段的，扣2分；经营品种缺失一例的，扣2分；未如实录入一例的，扣2分。抽查10种药品和耗材，“进、销、存”对应不上的，每1种扣1分，扣完为止。

7

开展医保政策宣传（6分）

设立宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传医保政策、就医流程等。未设立或未宣传扣6分，宣传方式和内容不规范的，扣3分。

8

荣誉及特色医学（4分）

申报前三年医疗机构负责人或者法定代表人获得地市级及以上党委政府授予先进称号的；申报的医疗机构为中医医院、中西医结合医院、中医诊所、中医（综合）诊所；申报的医疗机构为养老机构、高等院校内设医务室，满足以上要求其中一项得4分。

9

保证参保人员知情同意权（5分）

公开药品、服务项目和材料的价格，能向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，未公开扣3分，公开但提供不到位酌情扣2分。

建立自费项目参保人员知情确认制度，未建立扣3分，制度执行不到位，酌情扣2分。

10

设置监控设备（20分）

在收费结算处等公共场所安装监控设备，确保正常使用，角度正确，能清晰辨认出参保人员面部特征，并能提供营业期间不少于两个月不间断的监控影像资料。未安装扣20分，无正当理由下使用不正常、不能提供相关影像资料或提供相关影像资料时间不完整的，扣10分。

11

医疗医保分析报告（5分）

分析报告应客观、正确，符合医疗机构规模、经营收入等实际情况。内容包括医疗机构的总体经营情况（就诊人次、医疗费用、医疗项目，药品、耗材等进销存情况）；目前经营状态和远近规划；定点后如何开展医保管理和服务等内容。未提供分析报告、分析报告不符合实际情况的扣5分。

12

异地结算（5分）

承诺在服务协议签订后3个月内完成异地接口改造，能按医保部门要求提供省内异地、跨省异地联网结算服务。加5分。

13

场所布局（4分）

与相近定点医疗机构的最小行径间距大于500米的加2分；大于1000米的加4分。

14∗

场所面积（6分）

1.有住院医疗服务的医疗机构：1000㎡（含）以上得6分，500（含）-1000㎡得4分，500㎡以下得2分；

2.门诊医疗机构：500㎡（含）以上得6分，400（含）-500㎡得5分，300（含）-400㎡得4分，200（含）-300㎡得3分，100（含）-200㎡得2分，100㎡以下得1分；养老机构内设医疗机构（医务室除外），在符合上述标准得分的基础上，再加1分，此项最高不超过6分。

其中：

（1）诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）：500㎡以上的得6分，300（含）-500㎡得3分，100（含）-300㎡得2分，100㎡以下得1分。

（2）养老机构、高等院校内设医务室：100㎡（含）以上得6分，50（含）-100㎡得5分，50㎡以下得3分。

15∗

第一执业点医师数量（10分）

第一执业点注册于该医疗机构的医师（连续在本单位参保及注册满三个月及以上，退休返聘除外）达到2人的加3分；每增加一名加1分，最高不超过10分。

16∗

医保药品备药率（15分）

1.通过省药械采购平台配备医保药品，每增加1种加0.1分，最高加5分。

2.药品备药数量要求（配备的医保目录内药品数量占该机构已配备的总药品数量比例达到70%及以上，达不到的，下列指标不得分）：

（1）有住院医疗服务的医疗机构：1500种（含）以上得5分；1000（含）-1500种得4分；800（含）-1000种得3分；600（含）-800种得2分；300（含）-600种得1分；300种以下不得分。

（2）门诊医疗机构：1000种（含）以上得5分；800（含）-1000种得4分；600（含）-800种得3分；400（含）-600得2分；200（含）-400种得1分；200种以下不得分。

其中：养老机构、高等院校内设医务室：100种（含）以上得4分，50（含）-100种得3分，50种以下不得分。

3.配备国谈药品，每增加1种加0.1分，最高加5分。

17

医保目录诊疗服务占比（10分）

已开展的医疗服务项目中，医保目录内服务项目所占比例达到50%以上的，加5分；达到80%以上的，加10分。

18

接入信息平台（2分）

医疗机构医疗业务数据归集到当地卫健部门信息系统的，加2分。

评估指标合计分值：150分

评估指标合计得分：

指标类型

序号

评估项目及分值

评 分 标 准

自评情况

评估情况

基础指标

1

经营时间

在注册地址是否已正式经营3个月以上，“否”即为不合格。

2

药师配备

药店是否至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，执业药师注册地在该零售药店，执业药师或药师是否已签订1年及以上劳动合同且在合同期内，按规定缴纳医疗保险，“否”即为不合格。

3

医保管理

是否至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年及以上劳动合同且在合同期内，“否”即为不合格。

4

药品管理

是否已按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识，“否”即为不合格。药店销售范围仅限于：药品，医疗器械（具“械字号”商品），卫消证字号产品（列入负面清单的卫消证字号日用品不得销售）等；兼营保健食品（具有“食健字号”商品），婴幼儿配方乳粉，未列入中药饮片的人参、西洋参、海参、燕窝、石斛、鹿茸、虫草等产品，需设立专区或专柜销售；不得销售其他用品。“否”即为不合格。

5

制度建设

是否具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度，“否”即为不合格。

6

信息系统

承诺按智慧医保信息系统建设要求做好相关准备工作。不承诺的即为不合格。

7

基础数据库

是否已设立医保药品等基础数据库，并按规定使用国家统一的医保编码，“否”即为不合格。

8

信用内容

药店的法定代表人、主要负责人或实际控制人是否有被列入失信人名单的，“是”即为不合格。

9

其他不予受理的情形

零售药店是否有国家、省医保部门规定的其他不予受理情形，“是”即为不合格。

评估指标

1

建立完善的医保药品管理制度（10分）

建立包括医保人员工作制度、医保药品“进销存”制度、医保处方管理制度、医保刷卡管理制度、医保信息管理制度等零售药店医保药品管理制度。未建立制度扣10分；制度不健全，每少一个制度，扣2分。

2

建立完善的财务管理制度（10分）

根据会计制度的规定建立相应的会计账目和“进、销、存”电算化管理的明细账目，未建立扣10分。制度执行不到位，未做到账账相符、账实相符，发现1例扣1分。

3

建立完善的医保人员管理制度

（10分）

建立健全零售药店负责人、医保管理负责人、执业药师、物价收费员、计算机信息管理人员、药品质量负责人等医保人员管理制度。未建立制度扣10分；制度不健全，扣5分。

4

配备医保要求的硬件装置（10分）

配备相关医保电子凭证设备、医保联网设施设备，并与其它网络间有安全隔离措施，与互联网物理隔离。未按要求配备，扣10分。

5

建立规范的药械进货管理制度

（15分）

有相应的进货登记、清单和盘存明细表，建立完善的药品销售信息管理系统的，得10分；有进货登记和清单但不全的，扣2分；无相应进货登记、清单的，扣4分；不能提供盘存明细表的，扣2分；未建立完善的药品销售信息管理系统的，扣2分；扣完为止。

药品出入库管理规范，进销存对应，现场抽查10种药品，每发现一例数据不匹配的扣0.5分，最多扣5分。

6

开展医保政策宣传（10分）

设立宣传栏、电子屏等向购药的参保人员宣传医保主要政策、购药流程等。未设立或未宣传扣10分，宣传方式和内容不规范的，扣5分。

7

合理定价制度

（10分）

按照公平、合法、诚实守信原则对药品、医用材料、医疗器械等进行明码标价。定价或标识不规范的，发现1例扣1分，最多扣5分；有投诉举报价格的，查实1例扣1分，最多扣5分。

8

设置监控设备

（20分）

在收费结算处等公共场所安装监控设备，确保正常使用，角度正确，能清晰辨认出参保人员面部特征，并能提供营业期间不少于两个月不间断的监控影像资料。未安装扣20分，无正当理由下使用不正常、不能提供相关影像资料或提供相关影像资料时间不完整的，扣10分。

9

具备稳定独立的营业场所（15分）

营业面积应符合规定设置要求，能为参保人提供舒适的服务环境。设立医保药品专区或专柜，与非医保药品和其他用品分开摆放，有明确标识。医保药品专区或专柜设置符合规范，药品和医疗器械陈列面积不少于总经营面积70%，营业面积、专区、专柜设置不符合要求，扣6分。

经营需阴凉保存的药品，须在营业场所设置用于阴凉储存的药品陈列专用阴凉区域（柜），并将仓库设置为阴凉库。设置完善的，得2分；否则不得分。

药品仓储设备、仓储设施（包括空调、冰箱、消防设备、温湿计、灭虫灭鼠设施）等齐全。设备齐全得2分，每缺一项扣0.5分，扣完为止。

房产所有权属药店负责人或者单位所有、与房产所有者签订的房屋租赁合同的剩余有效期限达到5年（含）以上的，在街道区域内得5分，在乡镇区域内得4分；3年（含）以上5年以下的，在街道区域内得4分，在乡镇区域内得3分；1年（含）以上3年以下的，在街道区域内得3分，在乡镇区域内得2分；1年以下都得1分。剩余有效期限从递交申请资料之日起计算。

10

经营分析报告

（5分）

分析报告应客观、正确，符合药店规模、经营收入等实际情况。内容包括药店的总体经营情况（药品价格、购药人次、总费用以及药品的进销存情况等）；目前经营状态和远近规划；定点后如何开展医保管理和服务等内容。未提供分析报告、分析报告不符合实际情况的扣5分。

11∗

场所布局（5分）

与相近定点零售药店的最小行径间距大于500米的加2分；大于1000米的加5分。

12

场所面积（5分）

建筑面积120㎡及以上加2分；200㎡及以上加5分。

13∗

药师配备（5分）

注册在本药店并在本药店专职服务的执业药师达到2名及以上，加5分。

14∗

医保药品备药率（15分）

医保目录内药品品种占药品总数的70%及以上的，加5分。配备国谈药品，每增加1种加0.1分，最高加10分。

15

经营方式（5分）

属于连锁药店直营门店的，加5分；属于连锁药店加盟门店的，加2分。

评估指标合计分值：150分

评估指标合计得分：