南通市人力资源和社会保障局关于深化医改贯彻落实医联体及家庭医生签约意见完善医疗保险相关支持政策的通知

南通市人力资源和社会保障局关于深化医改贯彻落实医联体及家庭医生签约意见完善医疗保险相关支持政策的通知

(2017年11月7日南通市人力资源和社会保障局通人社规〔2017〕36号文发布 自2018年1月1日起施行)

各有关单位：

为进一步深化医改，贯彻落实市政府办公室《 关于推进医疗联合体建设的实施意见》（通政办发〔2017〕118号）、市医改办卫计委发改委民政局财政局人社局物价局《关于深入推进家庭医生签约服务的实施意见》（通卫基妇〔2017〕36号）文件精神，推进医疗联合体建设、推动家庭医生签约服务，现就深化医改调优医保待遇、完善医疗保险相关支持政策等有关事项通知如下：

一、关于进一步促进分级诊疗的住院报支比例规定

（一）职工医保。参保人员在定点医疗机构发生的起付标准以上、符合医疗保险规定的住院医疗费用，按医保结算年度累计，职工医疗保险（以下简称职工医保）社会医疗统筹基金支付比例分段分级确定、累加计算。

社会医疗统筹基金，对参保人员住院医疗费用起付标准以上，0元至2万元（含）部分，在一级定点医疗机构在职人员和退休人员（下同）分别支付90%、94%，在二级定点医疗机构分别支付85%、89%，在三级定点医疗机构分别支付83%、87%；2万元至10万元（含）部分，在一级定点医疗机构分别支付94%、98%，在二级定点医疗机构分别支付90%、94%，在三级定点医疗机构分别支付88%、92%。10万元至20万元（含）部分，由大额医疗救助资金支付，在一级定点医疗机构支付90%，二级定点医疗机构支付87%，在三级定点医疗机构支付85%，连续缴纳大额医疗救助费5年以上的分别提高5个百分点。

（二）居民医保。市本级参保居民在定点医疗机构发生的起付标准以上、符合医疗保险规定的住院医疗费用，按医保结算年度累计，居民基本医疗保险（以下简称居民医保）基金支付比例分段分级确定、累加计算。

居民医保基金，对参保人员住院医疗费用起付标准以上，0元至2万元（含）部分及2万元至10万元（含）部分，在一级定点医疗机构成年居民、老年居民、学生未成年人（下同）分别支付82%、87%、92%，在二级定点医疗机构分别支付77%、82%、87%，三级定点医疗机构分别支付75%、80%、85%；10万元至20万元（含）部分，在一级定点医疗机构分别支付87%、92%、97%，在二级定点医疗机构分别支付82%、87%、92%，在三级定点医疗机构分别支付80%、85%、90%。

（三）有关支持医疗联合体及签约家庭医生的优惠政策。

在我市行政区域内，参保人员入住签约家庭医生隶属的一级定点医疗机构（基层医疗机构，下同）或医疗联合体（以下简称医联体）内的上级医院下转至一级定点医疗机构住院的，政策范围内住院费用，起付线以上至费用段支付限额内的，各费用段报支比例提高10个百分点。其中：

1．提高后的职工医保报支比例最高不超过98%，具体为：对参保职工住院医疗费用起付标准以上，0元至10万元（含）部分，职工医保社会统筹基金按98%支付；10万元至20万元（含）部分，大额医疗救助资金按98%支付。

2．提高后的市本级居民医保报支比例最高不超过90%，具体为：居民医保基金对参保人员住院医疗费用起付标准以上，0元至2万元（含）部分及2万元至10万元（含）部分，按成年居民、老年居民、学生未成年人分别支付90%、90%、92%；10万元至20万元（含）部分，按成年居民、老年居民、学生未成年人分别支付90%、92%、97%。

（四）参保职工因终末期肾病透析治疗（含腹膜透析）、器官移植抗排异治疗的门诊特殊病专项医疗，及因精神病长期住院治疗，发生的符合医疗保险规定的医疗费用，社会医疗统筹基金支付比例不变，仍按《南通市职工医疗保险办法》（通政规〔2015〕4号）等文件的有关规定执行。

市本级参保居民因精神病长期住院治疗发生的符合医疗保险规定的住院医疗费用，居民医保基金支付比例不变，仍按《南通市居民基本医疗保险办法》（通政规〔2015〕5号）等文件的有关规定执行。

二、关于医联体内双向转诊

我市行政区域范围医联体内的各定点医疗机构，应严格执行双向转诊规定，简化转诊手续，按规定做好参保人员的转诊备案登记。

（一）参保患者在医联体内按规定由基层定点医疗机构转至上级定点医疗机构住院治疗的，起付标准以上、符合医疗保险规定的住院医疗费用，按医保结算年度累计，住院费用累计计算，且起付标准按规定递减20%。

（二）参保患者先在医联体内上级定点医疗机构住院，再按规定由上级定点医疗机构转至基层定点医疗机构住院治疗的，取消本次基层定点医疗机构住院的起付线，即本次住院起付标准为0，同时住院次数按规定累计。

目前鼓励医联体发展的医保优惠政策（包括本通知第一条第三款相关政策），先在实行一体化管理的市区和县级医联体实施，适时扩大到其他形式的医联体。

三、关于家庭医生签约及普通门诊统筹

（一）我市行政区域范围内的医保诚信服务信用等级为C级及以上的定点社区医疗卫生机构（含乡镇卫生院、村卫生室，下同），可为基本医疗保险参保人员提供家庭医生签约服务。

（二）积极支持家庭医生签约，职工医保、居民医保参保人员在与规定的社区卫生服务机构及所属家庭医生（经备案登记的医保医师）签约后，可按规定享受职工医疗保险普通门诊统筹、居民医疗保险普通门诊待遇（以下统称普通门诊统筹待遇）。未与家庭医生签约的，普通门诊统筹待遇不可享受；原已签约社区卫生服务机构基层医疗卫生机构的，但未与家庭医生签约的逐步过渡。即：对参保人员原未签约社区卫生服务机构享受普通门诊统筹待遇的，或已与社区卫生服务机构签约但未与家庭医生签约需变更签约的，逐步实行在与社区卫生服务机构及所属家庭医生签约后，可按规定享受普通门诊统筹待遇。

（三）参保人员签约后，在南通市家庭医生签约服务包内的医疗保险支付范围内的医疗费用，医保基金按规定支付，属于基本公共卫生服务项目的，医保基金不重复支付。

四、关于转诊南通市外就医

职工、居民医疗保险参保人员确因病情需要转诊南通市外三级医院（或指定医院）就诊，按规定办理备案手续后，按以下规定享受医疗保险待遇。

（一）参保职工在转往医院发生的，符合医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用，个人先负担10%，其余按参保地医疗保险政策规定支付；医疗保险范围外符合自费补充保险支付范围和支付标准的医疗费用，个人先负担10%后，其余按参保地职工医保自费补充保险规定支付。

（二）参保居民在转往医院发生的符合医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用，个人先负担15%，其余按参保地医疗保险政策规定支付。

五、关于职工基本医疗保险自费补充保险

（一）建立自费补充保险资金分级支付机制，对不同等级定点医疗机构实行差别化支付比例。参保职工在定点医疗机构住院期间，使用基本医疗保险范围外、自费补充保险支付范围内的药品、诊疗项目，经社会保障卡划卡结算的，每次住院超过600元以上的部分，自费补充保险资金支付比例分别按定点医疗机构等级确定，支付比例为一级医疗机构55%、二级医疗机构50%、三级医疗机构45%，一个医保结算年度内，自费补充保险资金最高支付限额10万元。

（二）参保职工在省外跨省（指江苏省行政区域外）定点医疗机构，使用江苏省社会保障卡刷卡结算住院医疗费用时，其中属于就医地基本医疗保险范围外的药品、诊疗项目及医疗服务设施的自费费用，即跨省异地就医平台中项目等级为丙类的项目纳入我市职工医保自费补充保险支付范围。

六、关于原部分医疗保险政策停止执行

我市有关医联体和签约家庭医生的政策实施以后，从本通知实施之日起，以下职工、居民医疗保险相关规定停止执行。

（一）《南通市医疗保险定点医疗机构协议管理暂行办法》（通人社规〔2016〕14号）有关签约社区卫生服务中心的健康体检规定。

（二）参保人员在签约的定点社区卫生服务机构的住院费用段个人按比例负担部分和属于《南通市基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围及支付标准》中乙类项目个人先负担部分下浮15%的规定。

七、本通知从2018年1月1日起执行

原职工医疗保险和居民基本医疗保险政策规定与本通知不一致的按本通知规定执行。各县（市）、通州区对不同等级定点医疗机构实行的城乡居民医保基金支付比例，可在上述标准基础上根据各地实际适当调整。参保人员未使用社会保障卡刷卡享受医疗保险待遇且未能在年内报支的，由参保地经办机构按费用发生时的相关医疗保险政策规定审核报支。





南通市人力资源和社会保障局

2017年11月7日