苏州市人力资源和社会保障局关于印发《苏州市社会医疗保险定点医院住院费用结算管理办法》的通知

苏人保规〔2011〕34号

税谱^®提示：根据《 苏州市医疗保障局关于公布2022年度规范性文件清理结果的通知》 （ 苏医保规〔2022〕1号）规定，继续有效。

税谱^®提示：根据《 苏州市医疗保障局关于公布继续施行的规范性文件目录的通告》 （ 苏医保办〔2023〕26号）规定，继续施行。文件已规定有效期的，有效期按照原规定继续执行；未规定有效期，且文件名称未冠以“试行”“暂行”的，有效期为本通告发布之日起5年，至2028年9月12日；未规定有效期，且文件名称冠以“试行”“暂行”的，有效期为本通告发布之日起2年，至2025年9月12日。

市区各定点医院、市社会保险基金管理中心:

为了贯彻落实《社会保险法》和《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）的有关精神，根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》的相关规定，我局制定了《苏州市社会医疗保险定点医院住院费用结算管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。


苏州市人力资源和社会保障局

二○一一年十二月二十七日



根据《社会保险法》和《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）的有关精神，以及《苏州市社会基本医疗保险管理办法》的相关规定，为规范定点医院医疗行为，加强住院费用结算管理，特制定本办法。

一、指导思想

保障参保人员的基本医疗需求，充分调动定点医院自我管理医保费用的积极性，合理、有效地利用医药卫生资源，提高医疗保险基金的安全性和使用效率，确保医疗保险事业的可持续发展，促进和维护医、保、患三方和谐的良好局面。

二、实施范围

所有苏州市社会基本医疗保险（离休干部医疗统筹除外）参保人员的住院医疗费用。

三、结算原则

社保经办机构与定点医院住院医疗费用结算按照“总额控制、绩效考评、结余奖励、综合决算”的原则；加强医疗保险基金支出管理的可控性、规范性，进一步完善社会基本医疗保险基金管理的预决算；建立健全医疗保险服务绩效考评指标体系，强化对医疗服务质量的监管；建立和完善社保经办机构与医疗机构的风险分担机制，形成与社会基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重的支付制度。

四、结算方式

采用“以总额预付为主，按病种付费、按床日费用付费和按服务项目付费相结合”的综合式支付方式。参保职工和参保居民的住院医疗费用总额控制及各项绩效考评指标合并下达。

（一）总额预付。

市人力资源和社会保障局根据当年度社会基本医疗保险基金收入预算情况和历年支出情况，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确定当年度用于市区定点医院住院费用医保基金支出的预算总额。

在当年度预算总额的基础上，依据各定点医院住院费用预算基数和当年调节系数，结合绩效考评情况，确定当年各定点医院住院医疗费用年度总额控制指标，并于年初下达。

1．医院年度总额控制指标=住院费用预算基数×（1-上年度按病种付费费用占比-上年度按项目付费费用占比-上年度违规费用占比）×当年调节系数

（1）住院费用预算基数=预算人次×标准次均费用

预算人次=（标准住院人次人头比×上年住院人头+标准百门急诊住院率×上年门急诊人次）/2

标准住院人次人头比、标准住院次均费用、标准百门急诊住院率按各医院前三年实际数的均值确定。（百门急诊住院率=期内出院人次/期内门急诊人次×100%，人次人头比=期内出院人次/期内出院人数×100%）

（2）调节系数：由市人力资源和社会保障局根据医保基金收支状况、上年度本市社会经济发展水平、社会人均医疗费用增长幅度、绩效考评、物价上涨指数、医院级别类型、稽核检查及政策变动等因素经综合测算后确定。

（3）特殊情形：当上年总额控制指标或住院费用预算基数超出上年住院费用时，按上年住院费用和当年调节系数并结合绩效考评情况确定当年度总额控制指标。

2．每月初社保经办机构根据规定预付当月医保基金结算量。年末根据各定点医院实际费用发生情况、日常管理服务以及绩效考评等情况进行年度综合决算。

（二）按病种付费。

根据国家和省相关文件精神，结合苏州实际情况对部分疾病的住院医疗费用实行“按病种付费”，不列入年度预算总额内。

（三）按床日费用付费。

老年病医院、护理院的住院医疗费用实行“按床日费用付费”，即按床日费用确定结算标准，不列入年度预算总额内。

（四）按服务项目付费。

部分优势项目的住院医疗费用实行“按服务项目付费”，不列入年度预算总额内。

五、结算程序

（一）指标下达。市人力资源和社会保障局于每年年初下达当年各定点医院年度住院医疗费用总额控制指标、按病种付费支付标准、优势项目名称、按床日费用付费标准和转外地医院住院率。

（二）月度预付。每月初社保经办机构按各定点医院年度总额控制指标月均值及上年度实际基金结付率，对当月住院医疗费用医保基金结算量进行预付。5%预留款随月度预付款一同下拨，待年终根据考核情况予以相应处理。

（三）月度结算。社保经办机构每月对定点医院发生的所有医疗费用进行审核结算。除按总额预付方式结算的住院医疗费用外，其他医疗费用扣除5%预留款后于次月拨付，5%预留款待年终根据考核情况予以相应拨付。

（四）绩效考评。

1．社保经办机构根据各医院上年度实际住院费用和绩效情况对发生的住院医疗费用进行考核和评价，绩效考核和绩效评价简称绩效考评。绩效考核主要依据住院人次人头比、住院次均费用、百门急诊住院率等指标；绩效评价包括总额控制完成率、自费率、药品费增幅、检查费增幅、治疗费增幅、材料费增幅和参保病人满意度等指标。

2．绩效考核：

考核指标系数=住院费用决算基数/实际住院费用总额

住院费用决算基数=决算人次×标准次均费用

决算人次=（标准住院人次人头比×当年住院人头+标准百门急诊住院率×当年门急诊人次）/2

3．绩效评价：绩效评价方案另行制定。

4．对绩效考评好且标准次均住院费用低于同级同类医院平均值的，经测算后给予适当上浮住院次均费用值。

（五）年终结算。

1．实际住院费用总额未超总额控制指标的，按实际住院费用总额及实际基金结付率结付，并对实际住院费用进行绩效考核。

对实际住院费用总额未超过总额控制指标的结余部分，视绩效考核、稽核检查等不同情况给予奖励。

（1）当考核指标系数小于1时，节余部分不予奖励；

（2）当考核指标系数大于1时，按以下规定给予支付奖励。

实际住院费用总额发生在总额控制指标80%～100%（含）之间，差额部分按实际基金结付率支付的50%给予奖励；

实际住院费用总额发生在总额控制指标60%～80%（含）之间，差额部分按实际基金结付率支付的30%给予奖励；

实际住院费用总额低于总额控制指标60%（含）的，差额部分不予奖励。

2．实际住院费用总额超过总额控制指标的，按总额控制指标及实际基金结付率结付，并对实际住院费用总额超出总额控制指标的部分进行绩效考核和绩效评价。

考核后的住院费用总额=考核指标系数×（实际住院费用总额-总额控制指标）+总额控制指标

对考核后的住院费用总额仍超出总额控制指标的部分，视当年度社会保险基金支付能力、绩效评价结果确定是否给予适当补偿。

3．凡属“按病种付费”范围内的住院医疗费用，按支付标准及实际基金结付率予以支付，超支不补，结余归院。

4．床日费用付费的定点医院按年初确定的标准按原办法考核结算。

5．凡属“按项目付费”范围内的住院医疗费用，在年终决算时经审核后按实结付。

六、管理要求

（一）市人社部门要通过引入参保人满意度调查、同行评议等评价方式，进一步完善考核评价办法。同时，要充分利用信息管理系统，通过完善数据采集和加强数据分析，强化对定点医院医疗行为和医疗费用的监控，加强对出院病历及费用清单的审核检查。对符合结算规定的住院医疗费用应及时结付给定点医院，要将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。

（二）定点医院要将医疗费用控制纳入综合目标考核，多措并举、多管齐下，坚决有效控制医疗费用不合理增长。定点医院应严格掌握出入院指征，不得降低住院标准和空挂住院病人套取医保费用，不得以任何理由或借口推诿病人。经查实存在推诿病人的，取消费用结余奖励并按定点医疗机构检查考核办法的相关规定予以处理。

（三）定点医院应严格执行医疗保险规定，做到因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药。不得将住院期间的诊疗项目、各类耗材在门诊收费，不得将住院期间的药品在门诊或药店外配，不得将自费项目另开票据，一经发现查实，除按医疗保险有关规定处理外，还将扣减当年度“年度总额控制指标”。

（四）定点医院年度转外地医院住院率超过该院标准的，超标准以上转外住院医疗费用纳入该院年度实际住院医疗费用内。

（五）新定点的医院，按同级同类医院前三年住院次均费用标准参照定点医疗机构考核办法的相关规定考核结算。

（六）经卫生行政部门审批同意新开设的病区、新增的核定床位、新开展的诊疗项目、新材料、新技术及联合办医等，应报市人社局行政部门备案。

（七）在定点医院因发生急诊、网络故障等无法正常使用社会保险卡结算而自费的住院医疗费用，计入各相关医院年度实际住院医疗费用内。

（八）鼓励定点医院加大探索临床路径管理工作力度。

（九）定点医院在年度内发生下列实际情形时，视当年度医疗保险基金收支结余情况，可对该医院年度总额控制指标进行调整：

1．医院搬迁或重建的；

2．医院被暂停或取消定点服务资格的；

3．突发流行性疾病或自然灾害等其它需要调整预算总额的情形。

（十）定点医院的年终决算考核结果，按规定在各项社会医疗保险统筹基金中列支。

七、本办法自2012年1月1日起施行。本市以往有关住院医疗费用结算的规定与本办法不一致的，均以本办法为准。