茂名市人民政府关于进一步调整我市基本医疗保险有关政策的通知

各区、县级市人民政府，广东茂名滨海新区、茂名高新区、水东湾新城管委会，市各有关单位：

  为进一步完善我市基本医疗保险制度，根据《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）、《广东省人民政府关于印发广东省深化医药卫生体制综合改革实施方案的通知》 （ 粤府〔2017〕32号）、《广东省人民政府关于印发广东省“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（粤府〔2017〕55号）等文件规定，结合我市基本医疗保险运行实际，现对我市基本医疗保险有关政策作如下调整，请认真贯彻执行。

  一、调整城乡居民基本医疗保险待遇

  （一）建立动态筹资机制。

  城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和财政补助相结合的筹资方式。从2019年起，我市城乡居民基本医疗保险个人筹资标准实行动态调整，每年个人缴费标准按照国家人均最低缴费标准执行，各级财政补助按照国家、省、市有关文件执行。每年城乡居民基本医疗保险个人筹资标准，由市医疗保障行政部门和市税务部门在年度参保缴费期前对社会公布。

  （二）调整普通门诊统筹待遇。

  1.筹资方式及标准。以当年本市城乡居民基本医疗保险的筹资总额（含财政补助和个人缴费）为基数，按参保人每人每年15%的标准，从城乡居民基本医疗保险统筹基金中筹资使用。

  2.提高待遇水平。普通门诊统筹基金年度支付限额由每人每年150元调整为每人每年200元（含一般诊疗费和家庭医生签约服务费基本医疗保险支付部分），每年限额当年有效，支付比例为50%。

  3.结算方式。社保经办机构对定点医疗机构实行按人头付费的结算方式，年度结算，超支不补。具体结算经办规程由市社会保险基金管理局另行制定。

  （三）调整住院政策待遇。

  1.城乡居民基本医疗保险参保人在本市内乡镇卫生院、一级(含未定级)、二级、三级定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例分别由90%、85%、70%、55%调整为90%、85%、75%、65%。已定级的乡镇卫生院的起付标准和支付比例按照乡镇卫生院待遇执行。

  城乡居民基本医疗保险参保人因病情需要到本市外定点医疗机构住院的，分别按以下比例支付：①转诊（或急诊、抢救）至本市外基本医疗保险定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例按本市内同级别医疗机构相应降低5个百分点；②未经转诊或未办理长期异地居住就医备案至本市外基本医疗保险定点医疗机构就医的，统筹基金支付比例统一为45%；③办理长期异地居住就医备案的参保人在当地定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例与本市内同级别医疗机构一致。

  参加城乡居民基本医疗保险的严重精神障碍患者办理异地转诊、长期异地居住就医备案的，其本市外住院发生的基本医疗费用，按本市内同级别医疗机构支付比例支付。

  2.城乡居民基本医疗保险参保人因严重精神障碍疾病 [包括：精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍，下同]在本市内乡镇卫生院、一级(含未定级)、二级、三级定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例分别由90%、85%、70%、55%调整为90%、85%、75%、75%。

  3.参加城乡居民基本医疗保险的特困供养人员（含农村五保供养对象、城镇“三无”供养对象、孤儿、纳入特困供养范围的困境儿童）在本市内定点医疗机构住院享受零起付线，乡镇卫生院、一级(含未定级)、二级、三级定点医疗机构统筹基金支付比例分别由90%、85%、80%、65%调整为90%、85%、80%、70%。

  4.特困供养人员因严重精神障碍疾病在本市内乡镇卫生院、一级(含未定级)、二级、三级定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例分别由90%、85%、80%、65%调整为90%、85%、80%、75%。

  5.城乡居民基本医疗保险参保人因肝硬化失代偿期、恶性肿瘤、慢性肾功能不全（尿毒症期）、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、规定项目组织器官（肝脏、肾脏、心脏、肺脏）移植后抗排斥治疗、心脏病合并心功能不全Ⅲ级及以上、地中海贫血、儿童先天性心脏病、白血病、原发性血小板增多症、多器官功能衰竭、重型颅脑损伤、特重度烧伤、髋关节置换术、全身多处骨折和骨髓增生异常综合症等17种特定病种，在本市内三级定点医疗机构住院的，基本医疗保险统筹基金支付比例为75％。住院特定病种具体认定标准由市社会保险基金管理局另行公布。

  6.城乡居民基本医疗保险白内障患者因进行人工晶体植入手术住院的，按照住院报销有关政策执行。

  7.城乡居民基本医疗保险参保人因病住院，在同一定点医疗机构入院前24小时内门诊检查费用，纳入当次住院费用中结算，按照住院报销有关政策执行。

  二、调整城镇职工基本医疗保险待遇

  （一）调整普通门诊统筹待遇。

  1.筹资方式及标准。参加城镇职工基本医疗保险的在职职工、个体工商户、自由职业者、灵活就业人员以本社保年度本人基本医疗保险月缴费工资为基数，退休人员以上年度本市在岗职工月平均工资为基数，按每人每月1%的标准，从城镇职工基本医疗保险统筹基金中筹资使用。

  2.提高待遇水平。将城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹基金支付限额调整为每人每年350元（含一般诊疗费和家庭医生签约服务费基本医疗保险支付部分），每年限额当年有效，支付比例为80%。取消起付标准和次均医疗费用限额规定。

  3.办理长期异地居住就医备案的城镇职工基本医疗保险参保人，由普通门诊统筹基金按每人每月20元的标准包干支付普通门诊统筹待遇。

  4.结算方式。社保经办机构对定点医疗机构实行按人头付费的结算方式，年度结算，超支不补。具体结算经办规程由市社会保险基金管理局另行制定。

  （二）调整住院政策待遇。

  1.城镇职工基本医疗保险参保人在本市内乡镇卫生院、一级(含未定级)、二级、三级和市外定点医疗机构住院，统筹基金支付的住院报销起付标准分别为200元、200元、500元、700元和1000元。

  2.参加城镇职工基本医疗保险的在职职工在本市内乡镇卫生院、一级(含未定级)、二级、三级定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例分别为90%、90%、80%、80%；参加城镇职工基本医疗保险的退休职工在本市内乡镇卫生院、一级(含未定级)、二级、三级定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例分别为92%、92%、85%、85%。已定级的乡镇卫生院的起付标准和支付比例按照乡镇卫生院待遇执行。

  城镇职工基本医疗保险参保人因病情需要到本市外定点医疗机构住院的，分别按以下比例支付：①转诊（或急诊、抢救）至本市外基本医疗保险定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例按本市内同级别医疗机构相应降低5个百分点；②未经转诊或未办理长期异地居住就医备案至本市外基本医疗保险定点医疗机构就医的，统筹基金支付比例按本市内同级别医疗机构相应降低20个百分点；③办理长期异地居住就医备案的参保人在当地定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例与本市内同级别医疗机构一致。

  参加城镇职工基本医疗保险的严重精神障碍患者办理异地转诊、长期异地居住就医备案的，其本市外住院发生的基本医疗费用，按本市内同级别医疗机构支付比例支付。

  3.参加城镇职工基本医疗保险的在职职工因严重精神障碍疾病在本市内乡镇卫生院、一级(含未定级)、二级、三级定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例分别由90%、90%、80%、80%调整为90%、90%、85%、85%，参加城镇职工基本医疗保险的退休职工因严重精神障碍疾病在本市内乡镇卫生院、一级(含未定级)、二级、三级定点医疗机构住院，统筹基金支付比例分别为92%、92%、85%、85%。

  4.城镇职工基本医疗保险参保人因病住院，在同一定点医疗机构入院前24小时内门诊检查费用，纳入当次住院费用中结算，按照住院报销有关政策执行。

  三、调整城镇职工补充医疗保险政策待遇

  城镇职工补充医疗保险支付比例由65%提高到80%，即城镇职工基本医疗保险参保人符合基本医疗保险政策范围内的自付费用（不含基本医疗保险起付标准和自费费用）年度累计超过1万元部分和城镇职工基本医疗保险最高支付限额以上部分，纳入城镇职工补充医疗保险保障范围，支付比例为80%。职工补充医疗保险年度最高支付限额由30万元提高到40万元。

  四、调整门诊特定病种政策待遇

  （一）调整基本医疗保险门诊特定病种范围。

  1.我市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种范围扩大到23种。(1)肝硬化失代偿期；(2)再生障碍性贫血；(3)恶性肿瘤；(4)慢性肾功能不全（尿毒症期）；(5)器官（肝脏、肾脏、心脏、肺脏）移植后抗排斥治疗；(6)造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）；(7)精神障碍性病症[包括：精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、强迫性神经症、抑郁症、狂躁症]；(8)白血病；(9)慢性结核病(含耐多药肺结核)；(10) 脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）；(11)血友病；(12)艾滋病；(13)系统性红斑狼疮；(14)白内障（门诊手术）；(15)泌尿系结石（门诊体外碎石）；(16)狂犬疫苗门诊接种；(17)癫痫大发作；(18)心脏病并心功能Ⅲ级以上；(19)地中海贫血；(20)肾病综合症；(21)原发性血小板增多症；(22)老年性痴呆症；(23)儿童先天性心脏病。

  2.我市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种范围扩大到26种。(1)肝硬化失代偿期；(2)再生障碍性贫血；(3)恶性肿瘤；(4)慢性肾功能不全（尿毒症期）；(5)器官（肝脏、肾脏、心脏、肺脏）移植后抗排斥治疗；(6)造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）；(7)精神障碍性病症[包括：精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、强迫性神经症、抑郁症、狂躁症]；(8)白血病；(9)慢性结核病(含耐多药肺结核)；(10) 脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）；(11)血友病；(12)艾滋病；(13) 系统性红斑狼疮；(14)白内障（门诊手术）；(15)泌尿系结石（门诊体外碎石）；(16)狂犬疫苗门诊接种；(17)癫痫（需长期服药的）；(18)慢性心功能不全；(19)珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）；(20)类风湿性关节炎；(21)帕金森病；(22)糖尿病；(23)高血压Ⅱ期及以上；(24)冠心病；(25)慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）；(26)中度及中度以上慢性阻塞肺疾病。

  （二）调整基本医疗保险门诊特定病种待遇。

  1.支付标准。不设起付标准，基本医疗保险参保人因上述门诊特定病种在本市内定点医疗机构门诊就医的，按相应级别医疗机构住院支付比例由统筹基金支付；白血病（放、化疗）、恶性肿瘤（放、化疗）、慢性肾功能不全（尿毒症期，透析治疗）等不设最高支付限额病种限在定点医院门诊就诊才能享受门诊特定病种待遇；基本医疗保险参保人因门诊特定病种（除不设最高支付限额的3种病种）在本市内定点零售药店购药，按未定级定点医疗机构住院支付比例由统筹基金支付。参保人因门诊特定病种在本市外定点医药机构门诊就诊或购药的，支付标准参照本市外住院相应支付比例执行。

  2.统筹基金最高支付限额。城乡居民基本医疗保险门诊特定病种统筹基金最高支付限额标准详见附件1，城镇职工基本医疗保险门诊特定病种统筹基金最高支付限额标准详见附件2。参保人如同时符合两个或两个以上门诊特定病种的[（白内障（门诊手术）、泌尿系结石（门诊体外碎石）、狂犬疫苗门诊接种和不设最高支付限额病种除外]，城乡居民基本医疗保险参保人取较高病种的年度支付限额标准并增加1200元/年，城镇职工基本医疗保险参保人取较高病种的支付限额标准并增加200元/月。

  3.《关于贯彻执行茂府办〔2003〕14号文若干具体问题的处理意见》（茂劳社〔2003〕141号）第六条“列入特殊门诊项目管理的患者，当月已报销门诊医疗费而又住院治疗的，在报销住院医疗费用时，按其当月已报销的门诊医疗费用的每天平均值与当月的住院天数的乘积相应扣减；当月住院而未按门诊报销办法报销，其当月住院的基本医疗费用又未达到门诊月定额的，可按当月余下的定额继续门诊予以报销”等规定不再执行。

  4.基本医疗保险门诊特定病种政策待遇由市医疗保障行政部门根据实际情况适时调整。

  （三）门诊特定病种资格认定。

  城乡居民和城镇职工基本医疗保险门诊特定病种认定标准和认定程序由市社会保险基金管理局另行公布。《关于印发《茂名市城乡居民基本医疗保险暂行办法》的通知》（茂府〔2012〕46号）第二十一条关于门诊特殊病种申请登记，“符合条件的，发给《茂名市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊专用证》”的规定不再执行。

  五、将日间病房纳入基本医疗保险报销范围

  （一）范围。我市试点医疗机构日间病房（日间手术和日间化疗）纳入基本医疗保险报销范围。由市卫生计生和市医疗保障行政部门另行制定试点医疗机构工作方案，明确日间病房（日间手术和日间化疗）工作具体细则。

  （二）待遇水平。参保人在我市试点医疗机构的日间病房住院进行日间手术和日间化疗的，其日间病房的基本医疗费用按照住院报销待遇（门诊特定病种除外）执行。

  （三）结算方式。由社保经办机构将试点医疗机构的日间病房（日间手术、日间化疗）费用按规定纳入按病种分值付费结算范围。参保人在日间病房住院前在同一医疗机构的门诊必需检查费用纳入定点医疗机构当次按病种分值结算范围。由试点医疗机构配合社保经办机构进行信息系统对接，提供参保人门诊就医费用等具体信息。

  六、调整基本医疗保险中医药自付比例

  下调基本医疗保险药品目录范围内的中成药（乙类）和医院中药自制剂个人自付比例。我市基本医疗保险药品目录范围内的中成药（乙类）和医院中药自制剂，参保人个人自付比例由10%调整为5%。基本医疗保险药品目录范围内的中成药（乙类）、医院中药自制剂调整为按95%的标准纳入基本医疗保险支付范围，基本医疗保险药品目录范围内的中成药（甲类）、中药饮片按100%的标准纳入基本医疗保险支付范围，按照基本医疗保险政策有关规定支付。

  七、纳入基本医疗保险范围的医疗康复诊疗项目，由参保人个人自付20%后再按基本医疗保险有关规定支付。

  八、本通知自2019年1月1日起执行，有效期5年。此前发布的规定与本通知不一致的，按照本通知执行。

  附件：1.城乡居民基本医疗保险门诊特定病种最高支付限额

        2.城镇职工基本医疗保险门诊特定病种最高支付限额

  茂名市人民政府

  2018年11月30日

附件1

城乡居民基本医疗保险门诊特定病种最高支付限额
序号	病种名称	年度最高支付限额
1	肝硬化失代偿期	3600元/年
2	再生障碍性贫血	4800元/年
3	恶性肿瘤（非放、化疗）	3600元/年
	恶性肿瘤（放、化疗）	统筹基金最高支付限额
4	慢性肾功能不全（尿毒症期，不需透析）	30000元/年
	慢性肾功能不全（尿毒症期，透析治疗）	统筹基金最高支付限额
5	器官（肝脏、肾脏、心脏、肺脏）移植后抗排斥治疗	12000元/年
6	造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）	12000元/年
7	精神障碍性病症[包括：精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、强迫性神经症、抑郁症、狂躁症]	4800元/年
8	白血病（非放、化疗）	3600元/年
	白血病（放、化疗）	统筹基金最高支付限额
9	慢性结核病(非耐多药肺结核）	3600元/年
	耐多药肺结核	12000元/年
10	脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）；	3600元/年
11	血友病	12000元/年
12	艾滋病	4800元/年
13	系统性红斑狼疮	3600元/年
14	白内障（门诊手术）	1000元/眼；复明工程：600元/眼
15	泌尿系结石（门诊体外碎石）	初碎：1000元/次；复碎：700元/次
16	狂犬疫苗门诊接种	200元/次
17	癫痫大发作	3600元/年
18	心脏病并心功能Ⅲ级以上	3600元/年
19	地中海贫血	4800元/年
20	肾病综合症	3600元/年
21	原发性血小板增多症	3600元/年
22	老年性痴呆症	3600元/年
23	儿童先天性心脏病	3600元/年