丽水市人民政府办公室关于印发丽水市基本医疗保险付费总额控制管理办法（试行）的通知

丽政办发〔2013〕87号

税谱^®提示：根据《 丽水市人民政府办公室关于公布丽水市人民政府（办公室）行政规范性文件清理结果的通知》 （ 丽政办发〔2017〕113号）规定，继续有效。

税谱^®提示：根据《 丽水市人民政府办公室关于公布市政府及市政府办公室行政规范性文件清理结果的通知》 （ 丽政办发〔2019〕50号）规定，继续有效。

税谱^®提示：根据《 丽水市人民政府办公室关于公布行政规范性文件清理结果的通知》 （ 丽政办发〔2022〕66号）规定，继续有效

各县（市、区）人民政府，市政府直属各单位：

现将《丽水市基本医疗保险付费总额控制管理办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。



丽水市人民政府办公室

2013年5月31日

（此件公开发布）


第一条  为切实保障参保人员基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高基本医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，确保基本医疗保障制度协调可持续发展，根据《人力资源社会保障部财政部 卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）和《丽水市人民政府办公室关于印发推进医疗保险付费方式改革工作实施方案的通知》（丽政办发〔2012〕186号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于本市各级医疗保险经办机构与本区域范围内定点医疗机构之间的基本医疗保险医疗费用（以下简称“医疗费用”）结算。

第三条  按照“总额控制、科学发展”的原则，实行基本医疗保险付费总额控制（以下简称“总额控制”），建立激励机制，积极引导医疗机构自我管理、自我约束，合理、有效地利用医药卫生资源。

第四条  本办法所称医疗费用是指参加本市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”）在定点医疗机构发生的以下费用：

（一）住院医疗费用；

（二）普通门诊医疗费用；

（三）特殊病种门诊医疗费用；

（四）其他医疗费用。

住院医疗费用先行实施总额控制；普通门诊医疗费用、特殊病种门诊医疗费用和其他医疗费用总额控制逐步推开。

第五条  总额控制的医疗费用是指参保人员在本市范围内就医地定点医疗机构发生的医疗总费用。

第六条  总额控制实行预算管理。年初确定各定点医疗机构年度医疗费用预算额，年末结合医疗机构实际医疗费用发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果等进行年度决算。

新增定点医疗机构首个费用结算年度内发生的医疗费用按项目付费方式进行结算。

第七条  每年4月底前，各级医保经办机构应分别根据本地城镇职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险年度总额控制目标，以及上年度各定点医疗机构的医疗费决算情况，提出当年医疗费用预算总额建议方案，由同级人力资源和社会保障局审核并征求财政、卫生等部门意见后下达。

预算额具体计算公式如下：

当年预算额=一般费用预算额+特殊费用预算额；

一般费用预算额=一般费用人头数×均次费用×人次人头比×调节系数；

调节系数=（1＋人次人头比增长率）×（1＋均次费用增长率）。

第八条  人次数是指年度内参保人员在该医疗机构住院或门诊就诊的总次数，其中同类疾病在同一定点医疗机构一周内重复住院的按1个住院人次计算；人次数与就医总人头数之比为人次人头比。

特殊费用是指超过该医疗机构均次住院费用400%或者低于该医疗机构均次住院费用20%的单次住院医疗总费用。一般费用是指参保人员在该医疗机构发生的，除特殊费用以外的医疗费。

第九条  一般费用年初预算涉及的均次费用、人头数、人次人头比等指标原则上采用该医疗机构上年决算数；调节系数涉及的人次人头比增长率、均次费用增长率，结合统筹地区基金支出预算，综合考虑同类同等级医疗机构指标、本市经济社会发展水平和医疗消费水平等因素确定。其中首个预算年度相关指标结合医疗机构前三年实际发生数、同类同等级医疗机构指标等综合确定。

第十条  各级医保经办机构根据年初预算，采取次月预拨以及年末决算和清算的方式支付医疗费用。

医疗机构于次月初向同级医保经办机构申请拨付上月的医疗费用。申请额度在核定月均预算额内的，根据上月按项目付费方式计算的医疗保险基金（含高额补充医保资金、公务员补助资金）对该医疗机构实际支付比例和该医疗机构信用等级对应的比例，于月底前预拨；其余部分以及超出核定月均预算额的部分根据年终决算于清算时予以拨付。住院费用中由个人账户资金支付的医疗费用按月按实拨付。

第十一条  次年3月底前在年初下达的一般费用年度预算额的基础上，根据医疗机构预算年度实际住院人头数、均次费用增长率、人次人头比增长率等因素调整年度一般费用预算额。人头数按实际的住院人头数调整预算额；均次费用增长率和人次人头比增长率实际增幅小于零的，小于零部分按30%调整预算额；实际增长率在零至年初预算确定的增长率之间的按实际增长率调整预算额；实际增长率大于年初预算确定的增长率，高出增长率部分按50%调整预算额。

第十二条  年度决算在一般费用年度预算额调整后进行。

决算额=一般费用决算额+特殊费用决算额；

一般费用决算额按以下办法确定：

（一）实际发生的医疗费用未超过调整后预算额的，在实际发生额的基础上，按分段累计计算的方法增加决算额：在调整后预算额80%—100%（含100%）的差额部分，按60%增加；在调整后预算额60%—80%（含80%）的差额部分，按50%增加；低于调整后预算额60%（含）的差额部分不计入决算额。

（二）实际发生的医疗费用超过调整后预算额的，在调整后预算额的基础上，超过部分按分段累计计算的方法计入决算额：超出调整后预算额10%以下（含10%）部分的费用，按30%的比例计入；超出调整后预算额10%—20%（含20%）之间的费用，按20%的比例计入；超过调整后预算额20%以上的费用，按10%的比例计入。

特殊费用暂按项目付费方式进行决算。

第十三条  次年4月底前，医保经办机构应结合考核结果对上年度各定点医疗机构发生的医疗费用进行清算。

各级医保经办机构应当将各险种基金（资金）实际支付额分别纳入各险种基金（资金）中支付。

第十四条  医保经办机构之间按项目付费方式清算。

市区医疗机构的清算额与按项目付费方式计算出基金支付金额的差额，属职工医疗保险的由城镇职工基本医疗保险市级风险调剂金承担（收入），市级风险调剂金不足支付的，余额由各县（市、区）按费用占比关系承担；属城乡居民医疗保险的，暂由各县（市、区）管理。

第十五条  因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费单独结算。

第十六条  医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应当遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则，不得分解住院，不得拒收、推诿病人，不得将参保人员住院期间的药品和诊疗费用转向门诊支出或从药店购买药品。

第十七条  基本医疗保险费用总额控制预算管理过程中出现的重大问题，由丽水市付费方式改革领导小组办公室负责协调解决。

第十八条  2013年1月1日起发生的医疗费用纳入2013年度总额控制管理。

第十九条  本办法自2013年7月1日起实施。