浙江省人力资源和社会保障厅 浙江省财政厅 浙江省卫生厅关于建立基本医疗保险门诊统筹的意见

浙江省人力资源和社会保障厅 浙江省财政厅 浙江省卫生厅关于建立基本医疗保险门诊统筹的意见

浙人社发〔2009〕222号

税谱^®提示：根据《 浙江省医疗保障局关于公布行政规范性文件清理结果的通知》 （ 浙医保发〔2020〕27号）规定，继续有效。

税谱^®提示：根据《 浙江省医疗保障局关于公布行政规范性文件清理结果的通知》 （ 浙医保发〔2022〕51号）规定，继续有效。
各市、县（市、区）劳动（人事劳动）保障局、财政局、卫生局：

为完善我省城镇医疗保障体系，减轻参保人员门诊医疗费用负担，逐步提高医疗保障水平，根据中共浙江省委、浙江省人民政府《关于深化医药卫生体制改革实施意见》（浙委〔2009〕81号）和人力资源和社会保障部、财政部、卫生部《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号）精神，现就建立城镇职工和城镇居民基本医疗保险门诊医疗费用统筹（以下简称“门诊统筹”）提出如下意见：

一、基本原则

（一）提高基金使用效率。实行社会共济，通过基金统筹调剂使用，提高基金保障能力。在稳定单位缴费的前提下，调整医疗保险统筹基金使用结构，建立城镇职工门诊统筹;适当提高城镇居民医疗保险筹资水平,建立完善城镇居民门诊统筹。

（二）稳步提高保障水平。门诊统筹基金以收定支，低水平起步，根据经济社会发展和基金运行情况，逐步提高门诊统筹待遇水平。

（三）促进可持续发展。根据门诊统筹特点，探索适合门诊统筹的费用控制机制和结算办法，完善门诊统筹费用管理办法。

二、目标任务

各地要积极开展工作，抓紧组织方案制订，在2009年30%的统筹地区建立城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度、50%的统筹地区建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的基础上，2010年 60%以上的统筹地区要建立城镇职工、城镇居民基本医疗保险门诊统筹；2011年在全省普遍建立这项制度。

三、资金来源

建立城镇职工门诊统筹，要在稳定单位缴费的前提下，根据医疗保险统筹基金运行情况，调整使用结构，在基本医疗保险单位缴费中划出一定比例，用于建立门诊统筹。确需增加个人缴费的，应允许从个人历年账户资金中划扣，作为门诊统筹个人缴费部分。

建立城镇居民门诊统筹，要根据城镇居民医疗保险基金运行情况，在保障城镇居民住院和门诊大病医疗待遇的前提下，适当提高城镇居民医疗保险筹资水平,建立完善城镇居民门诊统筹。

四、保障待遇

合理确定门诊统筹待遇水平，坚持从低水平起步。各地可根据当地实际设立基金支付的起付标准和最高支付限额，合理确定基金支付比例。适当降低职工在社区卫生服务机构就医的医疗费用自付比例，引导职工充分利用社区卫生服务。门诊统筹用药和医疗服务项目范围，原则上按基本医疗保险的相关规定执行。

五、基金管理

加强对门诊统筹基金的管理，强化约束监督机制。城镇职工门诊统筹基金和城镇居民门诊统筹基金分别纳入城镇职工和城镇居民医疗保险基金管理，单独列账核算。完善门诊统筹基金的内部审计制度，主动接受审计部门对基金收支情况和管理情况的审计。

六、结算管理

积极探索适合门诊统筹费用控制机制和结算办法。根据门诊就医和医疗费用支出特点，积极探索按人头付费或总额预付结算等办法，有效控制门诊医疗费用。充分发挥医疗保险集团购买的优势，采取定服务机构、定考核指标、定结算标准、定支付办法等方式，探索就医、支付、结算一体化的门诊统筹综合管理办法。

七、组织实施

门诊统筹工作直接关系到参保人员的切身利益，政策性强，管理难度大。各地要切实加强组织领导，统筹规划，积极稳妥推进。已经开展门诊统筹工作的地方，要按本意见精神进一步完善有关政策。各级人力社保、财政、卫生等部门要统一思想、各司其职，精心组织，协同做好门诊统筹的组织实施工作。人力社保部门要认真做好门诊统筹方案的制定、实施、宣传等工作；财政部门要加强对门诊统筹基金的监督和财务监管；卫生部门要切实加强医疗服务管理，提供优质的医疗服务。

二〇〇九年十二月二十五日