舟山市医疗保障局关于印发舟山市医疗保险定点零售药店信用评价管理办法（试行）的通知

舟医保发 〔2021〕27号

税谱^®提示：根据《 舟山市医疗保障局关于公布2023年度行政规范性文件清理结果的通知》(舟医保发〔2023〕37号》规定，保留。

各县（区）医疗保障局，全市各定点零售药店：

现印发《舟山市医疗保险定点零售药店信用评价管理办法（试行）》，请遵照执行。



舟山市医疗保障局

2021年9月8日




第一章 总 则

第一条 为规范定点零售药店（以下简称“定点药店”）医保服务行为，建立信用激励与惩戒机制，提高药店诚信经营水平，根据《社会保险法》《关于印发浙江省医疗保障信用管理办法的通知》（浙医保发〔2021〕35号 ）《舟山市医疗保障局关于印发舟山市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）的通知》（舟医保发〔2020〕9号）等文件精神及《舟山市基本医疗保障医疗服务协议（零售药店）》，制定本操作细则。

第二条 本细则适用于已取得舟山市医保定点资格并签订医疗保险服务协议的零售药店。

第三条 市级医保部门负责牵头、指导、监督定点药店信用管理，并根据信用指标评分标准对定点药店进行信用记分、信用评估、信用发布、信用修复复核等工作。县区医保部门负责定点药店的信用记分、信用评估、信用修复初审等工作。

第四条 信用记分遵循公开、公平、公正的原则。

第二章 评价与发布

第五条 定点药店医保信用评价分为A、B、C、D、E 五个等级，根据《舟山市定点零售药店信用指标评分标准》进行管理。信用评价采用“千分制”评分。根据评分情况，划分为优秀（ A≥850 ）、良好（ 800≤B<850 ）、中等（750≤C<800）、较差（700≤D<750）、差（E<700）五个等级。加分项及不可修复的扣分项有效期为自分数生效后的一年内，其余扣分项若未经信用修复始终生效。

第六条 医保部门通过信息平台对定点药店进行综合评价，定期生成信用评价结果，并在网站上进行公布，定点药店可通过网站或信息交互平台等方式提供查询服务，信用评价有结果变动时对相关药店作短信提醒。

第七条 定点药店对信用评价结果有异议的，可在评价结果发布之日起，10 个工作日内通过线上或线下途径，向所在辖区医疗保障部门提出异议申述（附件1），说明理由并提供相关证明材料。

所在辖区医保部门自收到异议申诉及证明材料之日起，在5个工作日内对受理的异议申诉完成初审并上报，市级医保部门在5个工作日内完成复核并反馈（附件2）。

第八条 定点药店对信用评价初评结果无异议或完成异议申诉处理的，应形成正式的医疗保障信用评价结果，并记入信用主体的信用档案。

第九条 任何单位和个人不得擅自修改、增减信用记分等相关资料。

第三章   等级管理

第十条 医保部门根据不同的信用等级对定点药店的基金拨付、监管方式分类管理。对B级及以上定点药店减少检查频次和缩减检查事项；对D级及以下定点药店提高检查频次和增加检查事项。

信用等级A 级：

1.年度内信用评价等级均为A级，次年始按上年度医保基金结算月平均金额预拨付一个月。

2.抽查比例不高于原抽查比例的30%。

3.低价药品目录内符合双轨制管理的处方药，实行备案登记销售，额度列入每人每日OTC（医保非处方药品）费用。

4.每人每日总费用额度放宽至120元。

信用等级B 级：

1.抽查比例为原抽查比例的 50%。

2.低价药品目录内符合双轨制管理的处方药，实行备案登记销售，额度列入每人每日OTC费用。

3.每人每日总费用额度放宽至90元。

信用等级C 级：

抽查比例保持不变。

信用等级D 级：

抽查比例为原抽查比例的 120%，并根据违规违约情况进行约谈、警告。

信用等级E 级：

1.进行全覆盖重点监管，并根据违规违约情况进行约谈、警告、通报。

2.制定整改方案，并在规定时限内完成整改。

第十一条 定点药店信用等级初次评定为A、B级的，须通过自行申报（附件3），经辖区医保部门初审、市级医保部门复核同意方可定级。未满足以下指标要求的不得提出申请：

1.必须满足低价药专柜设置条件。划分特定区域设置低价药专柜，专柜标识明显，风格与店内标识统一；专柜内低价药品属于医保目录内的，标签上有明显标识；按市医保部门出具的低价药指导目录（附件4）配备药品，品种数不低于指导目录内的100种（对应《舟山市定点零售药店信用指标评分标准》三级指标第42、43条得分均须30分）。

2.必须满足信息系统建设条件。按要求完成国家医保业务信息编码的贯标工作，完成相关信息系统改造和目录校对；信息系统支持医保电子凭证结算应用，医保电子凭证结算率达到相关要求；完成相关信息系统的接口开发，实现药店所有药品的进销存信息上传（对应《舟山市定点零售药店信用指标评分标准》三级指标第48、49、50条得分均须10分）。

3.必须接入医保部门定点医药机构监管平台。

第十二条 当年新增的医保定点药店初始赋分为750分。

第十三条 正式的医疗保障信用评价结果生效后，次月纳入相应等级管理，医保基金预拨付措施除外。

第四章 信用修复

第十四条 为鼓励和引导定点药店主动改善自身信用状况，提升自身信用水平，实行信用记分修复机制。

第十五条 申请记分修复必须同时符合以下条件：属于可修复信用记分自确定之日起记分时间满 6 个月；可修复信用记分自确定之日起至申请信用修复期间未产生同一条款引起的信用记分； 申请时未被暂停医保服务协议。

第十六条 定点药店信用记分修复工作，按照申请、受理、审核的方法有序进行。

第十七条  失信药店向所在辖区医保部门提出信用修复申请并提交以下材料：

1.信用修复申请表（附件5）和信用修复承诺书；

2.违法违规行为纠正、整改情况的相关证明材料。

所在辖区医保部门在受理定点药店信用修复申请后10个工作日内作出初审意见，情况复杂的可以延长最多不超过30个工作日。市级医保部门根据初审意见，在10个工作日内对于符合信用修复条件的予以修复，并在官方网站进行公示，公示期限为 5 个工作日。不符合信用修复条件的不予修复，并书面告知（附件6）。公示期满无异议的，按程序信用修复，书面告知（附件7），并停止公示其失信记录，报送同级信用管理部门。

第十八条  信用评价为E级的失信药店，如信用修复不成功，或仅部分项目修复，仍无法达到D级以上信用评分，超过6个月的，取消信用评价及定点资格，二年之内不得再行申请。

第五章 附则

第十九条  本办法的信用指标评分标准在具体操作过程中， 可结合试点政策变化和工作实际进行适当调整。

第二十条   本办法由舟山市医疗保障局负责解释。

第二十一条 本办法自印发之日起施行。

2021年6月30日，浙江省医疗保障局印发《浙江省医疗保障信用管理办法》（浙医保发〔2021〕35号），据此我处拟定了《舟山市医疗保险定点零售药店信用评价管理办法》。相关政策解读如下：

一、为了贯彻省局制定的《办法》，落实市领导关于加强我市定点零售药店管理、更好地为群众提供医保药品服务的指示，我们针对定点零售药店信用管理制定了该办法。

二、办法实行二级管理制，信用记分、信用评估、信用修复初审由县(区)局负责，相应复核工作及信用发布由市局负责。

三、办法共5章21条，包括总则、评价与发布、等级管理、信用修复和附则。评分标准有5个一级指标，基础管理、自律管理、协议管理、监督管理四个一级指标为扣分项，共750分，正面激励为加分项，共250分，总计1000分。下分18个二级指标，涵盖50个三级指标。

四、关键条文说明：

1、等级升级为A\B（C升A或B，B升A）的评定为一年两次，需药店申报，每年申报截止时间为6月1日和12月1日。分数变化动态发生，因扣分导致降级的，管理等级次月生效，因加分或信用修复成功后扣分项恢复达到等级升级，管理等级生效日期参照升级评定。

2、对A\B等级评定的资格设置了3个一票否决条件，未满足其中任何一条件暨失去评A\B级资格。3个条件包括低价药专柜设置、信息系统建设、监管平台接入。

3、当年新增的医保定点零售药店初始赋分为750分，并不是指直接赋予750分定为C级，而是在750分初始赋分基础上加扣分后再评级。

4、根据省局出具的政策解读，分级分类监管，是指在“双随机、一公开”监管中引用信用评价结果，对于等级为优秀的信用主体，原则上抽查比例不高于原抽查比例的30%；对于等级为良好的信用主体，原则上抽查比例为原抽查比例的50%；对于等级为中等的信用主体，抽查比例保持不变；对于等级为较差信用主体，抽查比例为原抽查比例的120%；对于等级为差的信用主体，进行全覆盖检查。

5、为稳步推进低价药专柜举措，规定在A/B级定点药店设置的低价药专柜药品，符合双轨制管理的处方药，实行备案登记销售，额度列入每人每日OTC费用。