舟山市医疗保障局 舟山市卫生健康委员会 舟山市市场监督管理局关于完善基本医疗保险慢性病门诊保障制度的通知

舟医保发〔2019〕8号

税谱^®提示：根据《 舟山市医疗保障局关于公布2023年度行政规范性文件清理结果的通知》(舟医保发〔2023〕37号》规定，保留。

各县（区）医疗保障局、卫生健康局、市场监督管理局：

根据浙江省医疗保障局等4部门《关于建立健全城乡居民医保慢性病门诊保障制度的指导意见》 （ 浙医保联发〔2019〕7号）等文件精神，结合本市实际，为全面落实2019 年省政府民生实事，提高慢性病门诊保障水平，现就完善基本医疗保险慢性病门诊保障制度有关事项通知如下。

一、病种数量和认定程序

（一）高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝炎、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默尔病、精神分裂症（情感性精神病）12个省定病种为本市医保慢性病病种。其中高血压（有并发症）、糖尿病（有并发症）、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、帕金森病、阿尔茨海默尔病、精神分裂症（情感性精神病）已列入本市特殊病病种的，可同时认定为慢性病和特殊病病种；高血压（无并发症）、糖尿病（无并发症）、慢性肾脏病、慢性肝炎、类风湿关节炎按慢性病病种进行认定。

（二）特殊病病种按原认定标准进行认定，慢性病病种按卫健部门颁布的有关诊断标准进行认定，参保人员申请认定时需提交有关疾病证明和病历资料。根据“最多跑一次改革”要求，所有特殊病和慢性病病种认定事项下放到二级及以上医疗机构，高血压（无并发症）、糖尿病（无并发症）二种慢性病病种认定事项同时下放到社区卫生服务中心（乡镇卫生院）。医疗机构由专人负责在认定系统中受理特殊病和慢性病病种认定申请，根据有关标准进行认定确认，由医疗机构制作和发放《特殊病门诊待遇享受证》或《慢性病门诊待遇享受证》，待医保信息系统完善后作自动标识。参保人员申请认定时提交的有关疾病证明和病历资料由该医疗机构保管备查。

二、提高慢性病门诊待遇

（一）城乡居民医保。参保人员患慢性病病种经认定后，在市内定点基层医疗机构门诊发生的慢性病医保支付范围内的医疗费用，报销比例统一提高到60%（肺结核报销比例提高到70%）；在市内、外其他定点医药机构门诊发生的医保支付范围内的医疗费用按原待遇报销。同一种疾病同时认定为慢性病和特殊病的，在基层医疗机构外的其他定点医药机构门诊发生的医保支付范围内的医疗费用按特殊病待遇报销。

（二）职工医保。参保人员患慢性病经认定后，门诊发生的慢性病医保支付范围内的医疗费用，年度累计1.5万元以下的，市内定点基层医疗机构报销比例提高到65%，其中70岁以上退休人员报销比例70%；年度累计1.5万元以上的，市内定点基层医疗机构报销比例75%；年度累计金额包括慢性病门诊和普通门诊；在其他定点医药机构门诊发生的医保支付范围内的医疗费用按原待遇报销。同一种疾病同时认定为慢性病和特殊病的，在定点医药机构门诊发生的医保支付范围内的医疗费用按特殊病待遇报销。参加公务员医疗补助人员除外。

（三）长期异地居住参保人员患慢性病经认定后，可在居住地指定定点医疗机构门诊就医，有关医保待遇按上述市内相应待遇确定。

三、慢性病门诊用药范围

12种省定慢性病门诊用药范围按全省统一的医保慢性病常用药品范围执行，参保人员发生的常用药品范围外的药品费用按原待遇报销。

四、慢性病配药管理和药品配送

（一）配药管理。参保人员可凭定点基层医疗机构、二级及以上医疗机构或浙江省互联网医院平台的慢性病电子处方到市内定点药店刷卡购药。放宽慢性病门诊配药时限，根据病情需要可将慢性病一次处方医保用药量从4 周延长到12 周。市内医保定点的零售连锁药店应提供覆盖12 个慢性病的常用药品范围内药品，且相关药品应为省药械采购平台范围内医保药品，相关药品医保支付标准由省医保局统一确定。

（二）药品配送。探索建立医保慢性病药品第三方配送服务机制。选择若干家全省性医药连锁药店集团为第三方配送服务方，具体名单参照省医保局公布的本市医保定点药店名单确定，确保全市各县（区）至少有1家门店能开展药品配送上门服务，并确保提供覆盖12种省定病种的常用药品。根据省医保局与各家医药连锁药店集团签订的第三方配送服务框架协议，对提供配送服务的药店开展患者满意度调查，以及送药时效性、配送安全、配送员资质等方面监管。

五、工作要求

（一）加强组织领导。完善医保慢性病门诊保障制度，是2019年国务院政府工作报告和省政府民生实事要求。各有关部门要提高认识，加强领导，统筹协调，抓好落实，高标准、严要求把这项民生实事抓实抓好。

（二）强化部门合作。医保部门要牵好头，制定完善有关制度和政策，加快完善医保结算系统，协调民生实事有序推进。卫生健康部门要加强慢性病综合防治，加强慢性病诊治管理，显著提高基层慢性病诊治水平，确保各级医疗机构治疗必须的常见慢性病药品及时供应。市场监管部门要加强药品流通管理，确保慢性病药品质量。各定点医药机构应在规定时间内做好慢性病和特殊病认定、电子外配处方设置、慢性病药品匹配等信息系统完善工作。

（三）加强基金监管。各县（区）要切实用好管好医保基金，加大监管力度，重点整治药店欺诈骗保行为。加强医保慢性病处方审核，严厉打击滥用辅助药品等违法违规行为，提高医保基金使用效率。

本通知自2019 年7 月1 日起施行。我市现有的特殊（慢性）病门诊医保政策与本通知不一致的，以本通知为准。



舟山市医疗保障局          舟山市卫生健康委员会

舟山市市场监督管理局

2019年6月28日

2019年6月28日，舟山市医疗保障局、舟山市卫生健康委员会、舟山市市场监督管理局、三部门联合出台了《关于完善基本医疗保险慢性病门诊保障制度》的通知，现就有关情况解读如下：

一、制定背景

随着人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境等对健康的影响逐步显现，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，群众慢性病疾病负担日益沉重。据统计，我国慢性非传染性疾病导致的死亡占总死亡的85%左右，导致的疾病费用负担超过疾病总负担的70%，社会各界对方便就医配药、减轻个人慢性病医药费用负担的呼声日趋强烈。2016年，习近平总书记在全国卫生与健康大会上，提出以人民为中心的“健康中国”建设理念，努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务；对慢性病，要以高血压、糖尿病等为突破口，加强综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作，推进疾病治疗向健康管理转变。结合本市实际，为全面落实2019 年省政府民生实事，提高慢性病门诊保障水平，现就完善基本医疗保险慢性病门诊保障制度有关事项通知如下。

二、制定依据

1.《关于建立健全城乡居民医保慢性病门诊保障制度的指导意见》 （ 浙医保联发〔2019〕7号）。

三、实施时间

本通知自2019 年7 月1 日起施行。

四、主要内容

（一）确定慢性病疾病范围及认定范围。本市医保慢性病病种包括：高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症（情感性精神病）。统一慢性病疾病编码。慢性病疾病编码按照卫健部门发布的疾病分类代码执行。特殊病病种按原认定标准执行。认定事项下放到二级及以上医疗机构，高血压（无并发症）、糖尿病（无并发症）这二种慢性病下放到社区卫生服务中心（乡镇卫生院）。

（二）提高慢性病待遇。为确保城乡居民获得感，在保证基金可承受前提下，适当提高基层门诊报销比例。市内定点基层门诊慢病医疗报销比例提高到60%，（肺结核门诊报销比例提高到70%）；市外按原待遇报销。门诊发生的慢病医保费用年度累计1.5万元以下的，职工医保市内定点基层医疗机构报销比例提高到65%（70岁以上退休人员报销比例70%）；年度累计1.5万元以上的，市内定点基层医疗机构报销比例75%。

（三）慢性病门诊用药范围。按全省统一的医保慢性病常用药品范围执行，范围外的药品费用按原待遇报销。

（四）配药管理与药品配送。参保人员可凭定点医疗机构外配处方或浙江省互联网医院平台电子处方到当地指定定点零售连锁药店购药。放宽慢性病门诊配药时限，根据病情需要，可将慢性病一次处方医保用药量从4周延长到12周。指定药店购买相关慢性病药品必须为省药械采购平台范围内医保药品，执行省局统一确定的医保支付标准。按照“保覆盖、保供应、保配送”的要求，通过公开谈判，选择若干家全省性医药连锁药店集团作为第三方配送服务方。保覆盖，要求每家集团在每个县市区至少有1个门店；保供应，要求每家集团在省集中采购平台慢性病药品范围内梳理出能提供覆盖12种慢性病的常用药品清单，并向社会公布，确保能提供清单范围内医保慢性病药品所有药品；保配送，要求每家集团在每个县市区至少有1个门店能提供药品配送上门服务。

五、保障措施

一是加强组织领导，各有关部门要提高认识，加强领导，抓好落实。二是强化部门合作，明确责任分工，密切协同配合。三是加强基金监管，加大监管力度，加强医保慢性病处方审核，提高医保基金使用效率。