舟山市医疗保障局 舟山市财政局关于印发《舟山市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》的通知

各县（区）医疗保障局，各县（区）财政局：

为持续强化社会监督作用，共同维护医疗保障基金安全，市医疗保障局、市财政局共同研究制定了《舟山市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。



舟山市医疗保障局            舟山市财政局     

2023年11月24日   




第一章  总则



第一条  为了鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会救助暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等法律法规和《浙江省医疗保障局 浙江省财政厅关于印发浙江省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施办法的通知》（浙医保联发〔2023〕10号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条  举报人向医疗保障行政部门反映嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、大病保险资金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本细则。

违法违规使用公务员医疗补助、长期护理保险等资金的举报奖励，参照本细则执行。

第三条  举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适当的原则，可实名举报，也可匿名举报。

第四条  市医疗保障行政部门负责全市医保资金欺诈骗取行为的举报奖励工作。奖励经费安排在市医保局年度专项资金中，由市财政部门统筹予以保障，专款专用，并接受财政、审计等部门的监督检查。



第二章  奖励条件



第五条  奖励举报人须同时符合以下条件：

（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。

第六条  有下列情形之一的，不予奖励：

（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；

（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；

（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；

（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；

（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依规不予奖励的情形。



第三章  奖励标准



第七条  医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予资金奖励，奖励总额最高不超过20万元。

第八条  细则所称案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。

第九条  对违法违规使用医疗保障基金的举报，按照下列标准确定奖励金额：

（一）提供直接证据的，按案值的5%给予奖励。按此计算不足4000元的，给予4000元奖励；

（二）提供部分证据的，按案值的3%给予奖励。按此计算不足2000元的，给予2000元奖励；

（三）提供有一定价值线索的，按案值的1%给予奖励。按此计算不足1000元的，给予1000元奖励。

定点医疗机构、定点零售药店内部人员举报的，可按照上述标准加倍计算奖励金额，但不得超过20万元。

第十条  多人、多次举报的，奖励按照以下规则发放：

（一）同一举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；

（二）两名及以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供线索基本相同的，奖励最先举报人；

（三）两名及以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励。



第四章  奖励程序



第十一条  医疗保障行政部门在对举报材料核查完毕后，填写《举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励审批表》。

第十二条  医疗保障行政部门在举报查处结案或者移送追究刑事责任后，对于符合奖励条件的，应当填报举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励通知书，在20个工作日内告知举报人。

第十三条  举报人应当在收到奖励领取通知之日起2个月内，凭本人有效身份证明领取奖励。委托他人代领的，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。

举报人逾期未领取奖励的，视为主动放弃。

联名举报的举报人应当推举一名代表领取奖励，自行内部分配。

第十四条  匿名举报人应提供能够辨识其举报身份的信息，经属地医疗保障行政部门确认身份，并符合举报奖励发放条件的，给予奖励。

第十五条  举报人或者代领人领取奖金时，应当在《举报违法违规使用医疗保障基金行为奖金领取凭证》上登记。

第十六条  在奖励启动之后终止之前，如果被处罚人提出复议诉讼的，应当中止办理程序，在复议诉讼程序完结后，重新启动奖励程序；如果处罚决定被撤销的，相应的奖励则应追回。

第十七条  举报奖励资金使用非现金的方式兑付，按照国库集中支付规定办理。



第五章  监督管理



第十八条  医疗保障行政部门发放举报奖励资金时，应当严格审核，防止骗取冒领。每项举报奖励应当建立档案，并做好汇总统计工作。

第十九条  发现通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，或者存在其他不符合领取奖励的情形，发放奖励的医疗保障行政部门查实后有权收回举报奖励，并依法追究当事人相应责任。

第二十条  各级医疗保障行政部门及其相关工作人员应当依法保护举报人合法权益，严格执行保密相关规定，未经举报人同意，不得以任何方式透露举报人身份、举报内容和奖励等信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，依法依规依纪予以处理。

第二十一条  举报人有下列情形之一的，依法予以处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）借举报之名故意捏造事实诬告、陷害他人的；

（二）弄虚作假骗取奖金的；

（三）恶意举报或者以举报为名制造事端，干扰医疗保障工作的；

（四）泄露举报中知悉的个人隐私、工作秘密，造成不良后果或者影响的。

举报人有前款规定情形之一，已经启动奖励程序的，应当终止奖励程序；已经作出奖励决定的，应当予以撤销；已经发放奖励的，应当予以追回。



第六章  附则



第二十二条  本细则由市医疗保障局、市财政局负责解释。

第二十三条  本细则自2024年1月1日起生效。《舟山市医疗保障局 舟山市财政局关于印发<舟山市欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施细则（试行）>的通知》（舟医保发〔2022〕32号）同时废止。



附件：1.举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励审批表举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励审批表.wps

2.举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励通知书举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励通知书.wps

3.举报违法违规使用医疗保障基金行为奖金领取凭证举报违法违规使用医疗保障基金行为奖金领取凭证.wps

2023年11月24日，舟山市医疗保障局和舟山市财政局联合印发《舟山市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》的通知（舟医保发〔2023〕40号），现就有关政策解读如下：
一、制定背景
2022年10月，舟山市医保局联合市财政局印发了《舟山市欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施细则（试行）》的通知，建立起对举报欺诈骗保进行奖励的制度。该制度在发动社会力量参与基金监管、维护医保基金安全等方面发挥了重要作用。
2022年12月，国家医保局、国家财政部联合印发《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，明确将所有违法违规使用医保基金行为纳入举报范围并大幅提高了奖励标准，充分发动群众、依靠群众、鼓励群众参与医保基金监管，持续强化社会监督作用。2023年8月，浙江省医疗保障局和浙江省财政厅联合印发《浙江省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施办法的通知》。为此，市医保局会同市财政局根据相关法律法规，结合我市举报奖励工作实际情况，对2022年举报奖励实施细则进行修订。
二、主要内容
（一）奖励条件
奖励举报人须同时符合下列条件：1.有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；2.举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；3.举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；4.举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；5.其他依法依规应予奖励的必备条件。
（二）奖励标准
按照案值的一定比例给予资金奖励，奖励总额最高不超过20万元。根据线索提供情况分三个档次给予奖励：1.提供直接证据的，按案值的5%给予奖励。按此计算不足4000元的，给予4000元奖励。2.提供部分证据的，按案值的3%给予奖励。按此计算不足2000元的，给予2000元奖励。3.提供有一定价值线索的，按案值的1%给予奖励。按此计算不足1000元的，给予1000元奖励。
（三）奖励程序
举报人应当在收到领取奖励通知之日起2个月内领取奖励。举报人逾期未领取奖励的，视为主动放弃。联名举报的举报人应当推举一名代表领取奖励，自行内部分配。
（四）监督管理
举报人有下列情形之一的，依法予以处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：1.借举报之名故意捏造事实诬告、陷害他人的；2.弄虚作假骗取奖金的；3.恶意举报或者以举报为名制造事端，干扰医疗保障工作的；4.泄露举报中知悉的个人隐私、工作秘密，造成不良后果或者影响的。举报人有前款规定情形之一，已经启动奖励程序的，应当终止奖励程序；已经作出奖励决定的，应当予以撤销；已经发放奖励的，应当予以追回。
三、适用范围
举报人向医疗保障行政部门反映涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、大病保险资金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本细则。
违法违规使用公务员医疗补助、长期护理保险等资金的举报奖励，参照本细则执行。
四、注意事项
本通知自2024年1月1日起生效。《舟山市医疗保障局舟山市财政局关于印发<舟山市欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施细则（试行）>的通知》（舟医保发〔2022〕32号）同时废止。
五、新旧政策差异
（一）奖励金额上限由2万元提高到20万元。根据线索提供情况，三个档次的最低奖励金额均同步提高。
（二）未造成医保基金损失的举报，不再予以奖励。
（三）增加了对恶意举报等行为的责任追究。
六、关键词解释
办法所称案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。
七、解读机关、解读人及联系方式
解读单位：舟山市医疗保障局
联系电话：0580-2283557