苏州市政府办公室关于印发苏州市进一步深化社会基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知

各市、区人民政府，苏州工业园区、苏州高新区、太仓港口管委会；市各委办局，各直属单位：

《苏州市进一步深化社会基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请结合各自实际，认真组织实施。

苏州市人民政府办公室

2018年12月28日

（此件公开发布）


医保支付是深化医改和基本医保管理的重要内容，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用的不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 （ 国办发〔2017〕55号）和《省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》 （ 苏政办发〔2018〕6号），结合我市实际，制定本方案。

一、指导思想

全面贯彻党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照市委市政府健康苏州建设部署，紧紧围绕我市深化医药卫生体制改革目标，不断完善符合市情和医疗服务特点的医保支付体系。健全医保支付机制和利益调控机制，进一步深化支付方式改革，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，强化医疗服务绩效考评与行为监管，严格医疗保险基金支付范围，支持建立分级诊疗和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

二、基本原则

一是保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，严格规范基本医保责任边界，合理确定支付标准，保障参保人员基本医疗需求，控制医疗费用不合理增长。

二是建立机制。健全医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商与风险分担机制，严格医疗服务的绩效考评与监管，提高定点医疗机构控制成本和规范医疗行为的主动性、积极性。

三是精准测算。以既往医保结算数据为基础，综合考虑医疗服务成本变化等因素，兼顾参保者需求和基金承受能力，合理确定总额控制指标和各类定额标准。

四是统筹联动。注重医疗、医保、医药各项改革的系统性、整体性、协调性，部门协同，多措并举，实现政策叠加效应。

五是因地制宜。从实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，实行符合实际的医保支付方式。

三、总体目标

进一步强化医疗保险基金收支预决算管理，全面推行总额控制下多元复合式医保支付方式，重点推行住院、门诊按病种付费，完善按人头、按床日和次均等多种付费方式。开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费和医院县域医疗共同体医保基金支付区域总控试点，探索将日间手术及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围，建立医保“总额包干、结余留用”制度。建立健全社保经办机构和定点医疗机构之间的谈判协商机制。支持家庭医生签约服务，将符合规定的家庭医疗签约服务纳入医保支付范围。2018年全市按病种付费数达到150种。2019年扩大实施按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，全市按病种付费病种不少于180种。对于精神病、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，建立按床日付费方式。对基层医疗服务,可按人头付费，探索将按人头付费和慢性病管理相结合。对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。2020年，医保支付改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全市按病种付费数不少于200种。全市范围内建成与基本医疗保险制度发展相适应，医保基金总额预算管理下的，适应不同疾病、不同服务特点、激励与约束并重的多元复合式医保支付制度。

四、重点任务

（一）完善医保付费总额控制制度。

各统筹地区应当依据基金预算实施医保付费总额控制。在当年度预算总额的基础上，依据各定点医院住院费用预算基数和当年调节系数，结合绩效评价情况、医药分开、分级诊疗、医共体建设等因素，完善定点医院住院费用控制指标结算方案，通过集体谈判协商，合理确定定点医院住院医疗费用年度总额控制指标，并于年初下达。年末根据各定点医院实际费用发生情况、日常管理服务以及绩效考评等情况进行年度综合决算。

完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，健全医保对定点医疗机构的激励约束机制。对低于年度总额控制指标、完成规定服务量和达到考核要求的，结余部分由医疗机构留用。对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。医疗机构要在与医保经办机构结算年度医保医疗费用后，及时将自身承担的医疗费用作账务处理，按财务规定列支，不得长期挂账做往来处理。通过绩效考核等措施，引导定点医疗机构要将参保人员住院期间政策范围之外自费医疗费用控制在住院总费用的8%以内，减轻参保人员个人负担。

将医保付费总额控制范围从住院医疗费用逐步扩展到门诊医疗费用。有条件的地区逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制，实行病种分值或点数法付费的地区先行实施。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童专科医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、有关部门和社会公开。

（二）重点推进医保按病种付费制度。

一是加强医疗服务规范化管理。与国家技术标准衔接，配合做好全省医疗服务项目名称内涵统一。统一疾病分类编码（ICD－10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准。制定辅助用药、辅助检查等处方、施治规范，明确与病种对应的辅助用药规范、辅助检查要则，防止滥用。并按照分级诊疗和双向转诊的要求，明确各级别医院收治病种的类型，制定服务规范。

二是扩大按病种付费病种和医疗机构范围。以疾病诊断分类标准为基础，选择临床诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病开展按病种付费，优先将儿童白血病、儿童先天性心脏病等22类重大疾病纳入按病种付费范围。鼓励支持医疗机构积极申报开展按病种付费，当年新增按病种付费发生的费用可单独结算。

三是合理确定病种付费标准。病种支付标准应综合考虑价格指数、医保基金支付能力、医疗费用支出水平等，由经办机构与定点医疗机构结合既往费用数据和医保基金支付能力，以临床路径为指导，综合考虑医疗机构类型、等级、实际功能状况、高出平均费用的占比等因素谈判商定，并向基层医疗机构适度倾斜。积极探索并逐步缩小同病种在不同类别、不同等级医疗机构付费标准的差距，促进分级诊疗。建立费用监测机制，适时调整付费标准。

（三）开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。

探索开展我市按疾病诊断相关分组（DRGs）付费制度。各部门协同建立疾病编码（ICD－10）、诊断名称、手术名称、手术码、各类费用信息等数据的采集渠道，建立服务于疾病诊断相关分组（DRGs）设计、开发和应用的信息系统，建立统一使用且唯一的药品、诊疗、材料编码规则。以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果制定和完善医保付费标准，促进医疗机构提升绩效、控制费用，做好信息收集汇总及分析。市卫生计生部门主要负责制订和落实疾病编码（ICD－10）、诊断名称、手术名称的规范，加强医务人员培训，强化病案首页管理，提高疾病病案归类管理水平和疾病分组准确率。市价格部门主要负责合理制定相关医疗服务项目价格，为医保付费提供参考依据。市人社部门主要负责根据各项评价、比价以及测算结果合理确定和完善医保付费标准。在有条件的医疗机构开展医保DRGs付费试点。2019年，扩大实施并鼓励医疗机构开展疾病诊断相关分组（DRGs）工作，鼓励县市推广实施DRGs付费试点，提高精细化质量管理水平。2020年，在DRGs付费试点成熟、诊断分组明确、医疗费用可控后，在我市全面实施医保DRGs付费工作。

（四）完善按人头、按床日等多种付费方式。

探索依托基层定点医疗机构开展门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务，对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，建立按床日付费的方式。加强对开展按床日付费的医疗机构平均住院天数、床日费用以及治疗效果的考核评估。逐步细化康复治疗内涵和标准，探索完善按康复阶段、治疗级别制定合理的康复治疗床日支付费用。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费。将常见病、多发病的中医药诊疗服务纳入按人头付费的基本医疗服务包范围。各统筹地区要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付相应的转诊费用。到2020年，各统筹地区当期用于门诊保障的统筹基金占当年居民医保基金收入的30%左右。建立起完善的按人头、按床日付费制度，建立完善动态调整机制。

（五）完善谈判协商机制。

建立由人社部门牵头，卫生计生、财政、价格、药品监督等多部门参与的会商机制，及时研究制定和完善医保支付政策等。建立健全医保经办机构与医疗机构之间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性、促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。通过谈判协商，提高医疗机构对付费方式改革的共识，体现总额控制指标分配过程的公平性和科学性，提高年终考核清算的合理性，合理确定费用标准、分担比例、服务内容、考核指标等各项标准。注重协商对象的代表性，有条件的地区可逐步探索开展与区域内医疗机构集中式组团、按医疗机构级别类型组团、医共体整体组团等进行谈判协商。医疗保险经办机构要遵循公开、公平、公正的原则，公开议事规则、年度基金收支预算和医院预算总体安排、医疗机构预算指标核定和实际执行情况等，对谈判的组织、管理、方式和纠纷处理方法等进行积极探索。公开制度由医疗保险经办机构会同相关部门另行制定。

（六）强化医疗服务绩效考评与行为监管。

建立医保费用总额控制实施情况绩效考评办法，医疗保险经办机构应与定点医疗机构协商将总额控制超标率、人次人头比、床日费用、床日天数、个人负担比例、次均费用、住院病人自费率、外购药品情况以及患者满意度调查等纳入绩效考评指标体系，防范推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为发生，保证医疗服务质量不降低。医保经办机构可探索建立第三方医疗费用审核机制，委托专业性、权威性机构审核医疗费用。完善智能监控体系建设，合理确定监控规则和阈值，加强对医疗行为的监管，及时查处违规行为，不断提高监控质量和效率。畅通举报投诉渠道，明确监测指标，加强重点风险防范。要建立部门联动工作机制，加强对违约、违规医疗行为的查处力度。

（七）完善医保支付政策措施。

严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按规定程序适时调整待遇政策。

（八）推进分级诊疗及双向转诊制度机制的建立。

发挥医保政策的调节作用，通过合理制定差别化的支付政策等措施，引导参保人员优先到基层首诊，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动的分级诊疗模式。对未按照转诊程序就医的，应适当降低报销比例，对符合规定的转诊住院患者可连续计算起付线。各地卫生计生部门应当建立完善分级诊疗信息平台，确保分级诊疗行为合理、疾病诊断和转诊信息以及患者信息准确、家庭医生签约数据详实，并实现信息系统数据和医保经办机构共享。医保基金支付给基层医疗卫生机构的比例应与参保人员在基层就医比例保持同步增长。

（九）推进家庭医生等工作开展。

支持参保人员与家庭医生开展签约服务，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。明确家庭医生签约服务内涵，确定收、付费标准，明晰医保基金、基本公共卫生服务资金以及签约居民各自责任，发挥家庭医生在医保控费方面“守门人”作用。

（十）推进医药服务价格改革。

加强价格、人社、财政、卫生计生等部门联动，强化医疗服务价格与医保支付、医疗控费等政策衔接联动，医药管理同步执行国家、省、市价格政策，确保医疗机构良性运行、医保基金可承受、群众基本医疗费用负担总体不增加。

（十一）深化医疗卫生领域机制建设。

卫生计生部门要严格按照医疗服务体系规划和资源配置标准，合理布局公立医院的数量和规模；根据经济社会发展情况和医疗费用增长情况，科学设定年度医疗费用增长控制指标，并结合各级各类公立医院功能定位、提供服务情况和建立分级诊疗制度要求，将控费指标细化分解到每家医院。建立健全区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人员就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优绩优酬。规范和推动医务人员多点执业。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。

五、保障措施

（一）加强组织领导。深化医保支付方式改革是医疗保障体系建设和可持续发展的重要部分，要与医疗服务价格、分级诊疗等政策衔接。各统筹地区医改领导小组要高度重视，协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。各相关部门应根据各自职能，分工负责，推进改革实施。

（二）落实部门责任。各统筹地区人社部门要做好深化医保支付方式改革牵头组织工作，会同相关部门研究落实各项措施，明确工作责任。卫生计生部门要强化基层医疗卫生机构能力建设，研究制订和落实医疗服务规范、临床路径、疾病编码、手术与操作编码、分级诊疗和家庭医生等制度规范，切实加强对医疗服务行为的监管。价格部门要加强对医药价格的监管，防止医药价格不合理上涨。财政部门要强化对医保基金预算编制、执行、调整的监督。

（三）强化政策评估和舆论导向。各统筹地区要认真做好医保支付方式改革的事前风险评估和事后效果评估，保证各项改革措施有效落实，加强地区间医保支付方式改革成果交流，做好纵向评估及横向评估，及时总结推广好的经验做法。同时，做好政策宣传解读，各部门应当步调一致，统一宣传口径，坚持正确舆论导向，为改革推行营造良好舆论氛围。

为了更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，2018年12月28日，市政府办公室印发了《苏州市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》，现将方案主要内容解读如下：

一、制定背景及必要性

2015年，根据国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》 （ 国办发〔2015〕38号）和省人社厅等四部门《关于深化城镇基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（苏人社发〔2015〕230号），我市人社、财政、卫计、价格等部门联合出台了《关于印发苏州市深化社会基本医疗保险支付方式改革实施办法的通知》（苏人保医〔2015〕27号），推动我市医保支付方式改革。

2017年，国务院办公厅出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 （ 国办发〔2017〕55号），对全面建立并不断完善符合我国国情和医疗服务特点的医保支付体系，充分发挥医保在医改中的基础性作用提出了指导性意见。2018年1月，省政府办公厅出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》 （ 苏政办发〔2018〕6号），提出进一步加强基本医疗保险基金预算管理、全面推行总额控制下多元复合式医保支付方式、重点推行按病种付费、完善按人头按床日等多种付费方式等多项实施意见，并要求各设区市按照实施意见精神，结合本地实际，制定实施方案。

二、制定依据

方案主要依据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 （ 国办发〔2017〕55号）和省政府办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》 （ 苏政办发〔2018〕6号）制定。

三、起草过程

为深入贯彻落实国家和省深化基本医疗保险支付方式改革指导意见和实施意见，结合我市实际，市人社局会同市卫生、财政、价格等部门共同讨论，形成了《苏州市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案（草案）》。草案向分管市长专题汇报，并由市政府牵头征求了各部门、县市（区）和主要医疗机构的意见。市人社局认真研究反馈意见后，基本予以采纳，并对草案进行了进一步修改和完善。

四、总体目标

进一步强化医疗保险基金收支预决算管理，全面推行总额控制下多元复合式医保支付方式，针对不同类型医疗费用，分别建立按床日付费、按人头付费、按项目付费等适宜的支付方式，探索将按人头付费和慢性病管理相结合。重点推行住院、门诊按病种付费，到2018年年底全市按病种付费数达到150种，2019年年底不少于180种，2020年达到200种。开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费和医院县域医疗共同体医保基金支付区域总控试点，建立医保“总额包干、结余留用”制度。建立健全社保经办机构和定点医疗机构之间的谈判协商机制。支持家庭医生签约服务，将符合规定的家庭医疗签约服务纳入医保支付范围。到2020年，医保支付改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全市范围内建成与基本医疗保险制度发展相适应，医保基金总额预算管理下的，适应不同疾病、不同服务特点、激励与约束并重的多元复合式医保支付制度。

五、主要内容

方案（送审稿）主要有五项内容，明确了我市进一步深化基本医保支付方式改革的指导思想、基本原则、总体目标、重点任务和保障措施。本次深化医保支付方式改革的重点任务主要包括：

（一）完善医保付费总额控制制度。科学合理确定医保总额控制预算指标，做好总额预算执行和年终决算，建立激励约束机制，探索将总额控制范围扩展到门诊医疗费用，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

（二）重点推进医保按病种付费制度。加强医疗服务规范化管理，统一疾病分类编码（ICD-10）、病案首页书写规范、临床路径标准等各项规范。逐步扩大按病种付费病种和医疗机构范围，探索在不同级别医疗机构或医共体内按统一标准付费，合理确定和适时调整按病种付费标准。

（三）开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。根据疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，并结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。市各相关部门共同参与，按各自职责协同推进。卫生计生部门要强化医务人员管理，提高病案管理水平和疾病分组准确率；价格部门要核定医疗服务价格，确定诊疗成本；人社部门要根据评价比价机制和测算结果合理确定医保支付标准。各部门协同建立健全信息系统和信息采集渠道，进行疗效测量评价和横向比价，确定合理的医保支付标准。

（四）完善按人头、按床日等多种付费方式。探索依托基层定点医疗机构开展门诊统筹按人头付费。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，加强考核评估。逐步开展特殊慢性病按人头付费，明确按人头付费的基本医疗服务包范围。建立完善动态调整机制。

（五）完善谈判协商机制。建立由人社部门牵头，卫生计生、财政、价格、药品监督等多部门参与的会商机制，及时研究制定和完善医保支付政策等。建立健全医保经办机构与医疗机构之间公开平等的谈判协商机制和分担机制，通过探索与区域内医疗机构集中式组团、按医疗机构级别类型组团、医共体整体组团等进行谈判协商，遵循公开、公平、公正的原则，合理确定总额控制、医保支付等标准。

（六）强化医疗服务绩效考评与行为监管。建立总控实施绩效考评机制，将各项指标合理纳入考评体系；完善智能监控系统，畅通投诉渠道，加强医疗行为监管。

（七）完善医保支付政策。严格规范基本医保责任边界，公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。

（八）推进分级诊疗及双向转诊机制建立。合理制定差别化的支付政策等措施，引导参保人员优先到基层首诊；建立完善分级诊疗信息平台，确保分级诊疗行为合理、数据准确详实，实现信息共享。

（九）推进家庭医生等工作开展。明确家庭医生签约服务内涵，确定收、付费标准，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，明晰医保基金、基本公共卫生服务资金以及签约居民各自责任。

（十）推进医药服务价格改革。加强价格、人社、财政、卫生计生等部门联动，强化医疗服务价格与医保支付、医疗控费等政策衔接联动。

（十一）深化医疗卫生领域机制建设。合理布局公立医院的数量和规模；科学设定年度医疗费用增长控制指标，并将控费指标细化分解到每家医院；控制医疗费用过快增长；推行临床路径管理；推进同级医疗机构医学检查检验结果互认；建立医疗机构效率和费用信息公开机制；完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制；规范和推动医务人员多点执业；鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障。