宿迁市政府办公室关于印发宿迁市大病保险办法的通知

宿政办发〔2017〕181号

税谱^®提示：根据《 宿迁市医疗保障局关于公布规范性文件清理结果的通知》 （ 宿医保发〔2021〕28号 ）规定，保留

各县、区人民政府，市各开发区、新区、园区管委会，市各委、办、局，市各直属单位：
《宿迁市大病保险办法》已经市政府五届十八次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

宿迁市人民政府办公室

2017年12月22日

（此件公开发布）


第一条  为健全多层次医疗保障体系，建立重特大疾病保障机制，有效提高医疗保障水平，根据国家和省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法所称的大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度，是基本医疗保障制度的拓展和延伸。

我市城镇职工、城乡居民基本医疗保险的参保人员，依照本办法的规定参加大病保险，享受大病保险待遇。

第三条  大病保险按照基本医疗保险预算责任区域分别独立核算。城镇职工大病保险设立六个核算区域，分别为市本级、沭阳县、泗阳县、泗洪县、宿豫区、宿城区。城乡居民大病保险设立四个核算区域，分别为市区、沭阳县、泗阳县、泗洪县。

第四条  市医保经办机构负责市本级城镇职工大病保险和市区城乡居民大病保险经办工作。各县医保经办机构负责辖区内城镇职工大病保险和城乡居民大病保险经办工作。宿豫区、宿城区医保经办机构负责辖区内城镇职工大病保险经办工作。

第五条  大病保险由商业保险公司承保，医保经办机构通过定期招标的方式确定承保机构。

第六条  大病保险资金由政府每年从基本医疗保险基金中划拨，个人不缴纳大病保险费。

城镇职工基本医疗保险基金按当年度总收入的2%以内，城乡居民基本医疗保险基金按当年度总收入的5%以内筹集资金。大病保险筹资标准暂定为每人36元，如需调整，由市人力资源社会保障局会市财政局根据国家和省相关规定执行。

第七条  大病保险执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围。

参保人员在年度内因病住院或门诊特殊病所发生的医疗费用，属于前款目录范围内的甲类以及乙类（不包括个人自付）的部分，为大病保险合规医疗费用范围。

第八条  大病保险设立年度起付线，起付线暂定为1.4万元，参保人员在年度内发生高额医疗费用，经基本医疗保险基金按规定报销后，个人支付的合规医疗费用，在大病保险起付线之下的部分由个人承担，超过大病保险起付线的部分，由大病保险资金按照以下标准分段赔付：

（一）超过起付线，在5万元以下的部分，赔付比例为50%；

（二）超过5万元，在10万元以下的部分，赔付比例为55%；

（三）超过10万元，在20万元以下的部分，赔付比例为60%；

（四）超过20万元，在30万元以下的部分，赔付比例为65%；

（五）超过30万元的部分，赔付比例为80%；

省定重点医疗救助对象、低收入医疗救助对象、建档立卡低收入人口起付线降低50%，赔付比例在上述基础上各提高5个百分点。

转外就医的大病保险费用，有转诊手续的，按照上述标准赔付，无转诊手续的，按照上述标准的60%赔付。

第九条  医保经办机构和承保机构应当定期对大病保险资金运行情况进行测算和分析，并就大病保险合规医疗费用范围、起付线以及赔付比例提出调整意见，提交基本医保联席会议审议通过后执行。

第十条  城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险新参保、转移接续、中断参保的补缴接续人员，其大病保险同步参加，同步享受待遇。

因中断缴费中止基本医疗保险待遇的，大病保险待遇同步中止。

第十一条  医保经办机构应当与承保机构签署保险合同，明确双方权利和义务，合同期限一般为3年。

承保机构违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益情形的，医保经办机构可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究承保机构责任。

第十二条  大病保险年度盈亏由基本医疗保险基金和承保公司分担，具体盈亏分担双方以合同形式约定。基本医疗保险基金不足以弥补大病保险政府应承担亏损的，由当地财政承担。

大病保险盈利（亏损）率为实际保费收入减去保险项目管理成本和实际赔付金额后的数值与实际保费收入的比值。

第十三条  大病保险赔付费用由承保机构与医疗机构直接结算，不得由基本医疗保险基金垫支。

第十四条  承保机构应当建立专业团队，对影响大病保险资金平衡运行的重特大疾病的医疗行为实施监管，对有关医疗费用进行审核，以保障大病保险资金安全。

第十五条  医保经办机构应当对承保机构的专业监管和审核等工作的效果进行评估，评估情况报基本医保联席会议。

第十六条  本办法自2018年1月1日起施行。