扬州市人力资源和社会保障局关于统一全市职工生育保险生育医疗费标准的通知

各县（市、区）人力资源和社会保障局，市社会保险基金管理中心，各有关单位：

为保障职工在生育和实施计划生育手术期间的医疗待遇，根据《 江苏省职工生育保险规定》市政府关于印发《扬州市职工生育保险实施办法》的通知 》 （ 扬府规〔2014〕9号）等精神，结合实际，现就有关生育医疗费标准明确如下：

一、对医疗机构结算标准

参加生育保险的职工，在生育保险定点医疗机构产前检查、住院分娩和实施计划生育手术发生的符合生育保险规定的医疗费用（含并发症、合并症），实行按单元、按病种定额付费。医疗费用实行即时结算，参保人需交纳个人承担部分，其余医疗费用由社会保险经办机构与生育保险定点医疗机构直接结算。

（一）二级及以下医疗机构标准

1、产前检查：900元。

2、分娩住院：顺产3200元，剖宫产4500元。

3、因生育而引起的流产、引产：妊娠不满2个月流产的为400元，妊娠满2个月不满3个月流产的为700元，妊娠满3个月不满7个月流产、引产的为1900元，妊娠满7个月引产的为2800元。

4、计划生育手术：放置宫内节育器、取出宫内节育器和经宫腔镜取环术分别为180元、180元和1900元；避孕药皮下埋植术或取出术为200元；输卵管结扎术为800元，输精管结扎术为500元，输卵管复通术为1000元，输精管复通术为900元。

（二）三级医疗机构标准

1、产前检查：1100元。

2、分娩住院：顺产3500元，剖宫产5000元。

3、因生育而引起的流产、引产：妊娠不满2个月流产的为480元，妊娠满2个月不满3个月流产的为850元，妊娠满3个月不满7个月流产、引产的为2300元，妊娠满7个月引产的为3200元。

4、计划生育手术：放置宫内节育器、取出宫内节育器和经宫腔镜取环术分别为200元、200元、2000元；避孕药皮下埋植术或取出术为200元；输卵管结扎术为1000元，输精管结扎术为600元，输卵管复通术为1200，输精管复通术为1000元。

(三) 建立退出病种临床路径和标准化诊疗方案的申报与审核机制。分娩住院期间因并发症、合并症导致医疗总费用超过上述病种定额标准一倍以上的，由医疗机构向社会保险经办机构申报，审核通过的，对符合生育保险规定的医疗总费用（不含目录范围内个人自付的费用和目录范围外自费的费用），实行按项目结算，生育保险基金按80%的比例结算。

社会保险经办机构负责建立退出病种临床路径申报与审核制度和医疗专家库，召集医疗专家定期对相关病案进行审核，规范操作流程和结算管理。

二、参保职工生育医疗费用待遇标准

（一）参加生育保险的职工在生育保险定点医疗机构按病种临床路径和标准化诊疗方案产生的住院分娩医疗费用，符合生育保险规定的，发生在二级及以下医疗机构的，由生育保险基金全额支付；发生在三级医疗机构的，个人承担符合生育保险规定医疗费的20% 。生育保险目录范围内个人自付的费用和目录范围外自费的费用由个人承担。

（二）参加生育保险的职工分娩住院期间诊治生育引起的并发症、合并症，符合生育保险规定的医疗总费用超过上述病种定额标准一倍以上，经申报与审核退出病种临床路径的，个人承担生育保险目录范围内自付的费用、目录范围外自费的费用和符合生育保险规定的医疗总费用的20%。

（三）参加生育保险的职工在生育保险定点医疗机构产前检查、实施计划生育手术发生的符合生育保险规定的医疗费用实行按单元结算，结算标准参照对定点医疗机构结算标准，超过标准的部分个人自付。

（四）按规定转扬州市域以外生育、实施计划生育手术的人员，其住院分娩和产前检查、实施计划生育手术的医疗费用，符合生育保险规定的，实行限额结算（低于限额的按实结算），其限额标准参照对定点医疗机构的结算标准。

三、市人力资源和社会保障行政部门根据我市生育医疗消费水平和基金收支情况等因素将适时调整生育医疗费有关标准。

四、社会保险经办机构要将按单元、按病种定额付费纳入与生育保险定点医疗机构的管理服务协议之中，明确权利义务、就医管理、保障政策、违约责任等内容。本通知未尽事宜，由社会保险经办机构与定点医疗机构协议处理，并报人力资源和社会保障行政部门备案。

五、本通知规定的政策自2015年1月31日起施行。2014年10月1日前发生的职工生育医疗费仍按原规定执行。2014年10月1日至本通知施行之日期间发生的职工生育医疗费参照本通知规定的政策执行。

扬州市人力资源和社会保障局

2015年1月29日