徐州市医疗保障局关于印发《徐州市长期护理保险失能评估管理办法（试行）》的通知
徐医保发〔2021〕93号

各县（市）、铜山区、贾汪区医疗保障局、财政局、卫生健康委员会、民政局，各有关单位：

为贯彻落实《市政府办公室关于印发徐州市长期护理保险实施方案的通知》 （ (徐政办发〔2021〕86号），切实做好我市长期护理保险试点工作，现将《徐州市长期护理保险失能评估管理办法（试行）》印发你们，请结合实际认真贯彻执行。


徐州市医疗保障局

徐州市财政局

徐州市卫生健康委员会

徐州市民政局

2021年11月12日

徐州市长期护理保险失能评估管理办法（试行）

   

第一章  总则

第一条  为加强长期护理保险（以下简称“长护险”）失能评估管理，规范长护险评估程序，根据国家医保局办公室、民政部办公厅关于印发《长期护理失能评估标准（试行）》的通知（医保办发〔2021〕37号）、《市政府办公室关于印发徐州市长期护理保险实施方案的通知》 （ (徐政办发〔2021〕86号）、《关于印发《徐州市长期护理保险实施细则》的通知》 （ 徐医保待〔2021〕92号）等文件精神，制定本办法。

第二条  本办法适用于徐州市长护险失能评估管理工作。

第三条  长护险失能评估（以下简称“失能评估”）是指依申请对长护险参保人员基本生活自理障碍程度（丧失基本生活自理能力程度）的评估，评估结论作为享受徐州市长护险待遇的依据。

  

第二章 失能评定办法和标准

第四条 市医疗保障部门牵头，与财政、卫健、民政等部门组建长护险失能评定委员会（以下简称“失能评定委员会”），负责长护险失能等级评定工作的组织领导和监督管理，失能评定争议复核裁决等工作。失能评定委员会主任委员由市医疗保障局分管负责人担任，委员由医保、财政、卫健、民政等部门相关负责人担任。

失能评定委员会下设办公室，负责建立失能等级评定专家库，指导开展失能评定具体工作，定期组织召开失能评定委员会工作会议以及完成失能评定委员会交办的其他工作。办公室主任由长护险经办机构负责人担任，成员由医保、财政、卫健、民政等部门从事相关业务的工作人员组成。

第五条 各级长护险经办机构（以下简称“经办机构”）按照招标合同约定，委托中标承办长护险经办业务的商业保险机构（以下简称“承办机构”）组织开展评估工作，并全流程开展监督、管理、考核等工作。

承办机构负责失能评估申请受理、初审、参与失能评估全过程的人员安排、服务、监督及费用结算；与符合资质的评估机构，签订评估协议，委托开展失能评估工作。市区承办机构负责对评估专家进行培训。

定点评估机构按照协议约定，从专家库中随机抽取专家，按照本办法确定的评估标准、流程，具体组织开展评估工作，并出具具有法律效力的评估结论。

第六条  定点评估机构依据国家医保局办公室、民政部办公厅关于印发《长期护理失能评估标准（试行）》的通知（医保办发〔2021〕37号），对评估对象进行失能评估，出具失能评估结论。

  

第三章 评估机构和评估人员准入条件

第七条  评估机构的准入工作，参照协议照护服务机构的准入办法和流程，由市长护险经办机构组织开展。

评估机构准入条件：

（一）在徐州市依法独立登记的民办非企业单位或企事业单位，包括二级及以上医疗机构、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）以及相关行政主管部门认可的专业评估机构。

（二）具有稳定的评估人员、办公场所、良好的财务资金状况，具备完善的人事管理、财务管理、档案管理、评估业务管理、质量控制管理等制度；具有组织、管理和监督评估人员能力，自愿申请成为长护险失能评估机构。

（三）符合要求的评估人员总数不少于10人，其中专职人员不低于50%，副主任医师以上评估专家不少于2人。

（四）评估机构负责人和评估人员必须无相关违法违规等不良纪录；

（五）非徐州市长护险协议照护服务机构；

（六）能够配备符合本市长护险信息系统联网要求的软、硬件设备；

（七）其他失能评估相关要求。

第八条  失能等级评定专家库人员由评估员和评估专家组成。评估员和评估专家应是全市各级定点医疗机构和定点评估机构中的执业医生、康复治疗师、护士等。其准入条件为：

（一）评估员

评估员是指现场为申请人提供失能信息采集评估服务的人员。要求如下：

1.具有良好的职业道德和较高的业务水平，无违法违纪记录，在工作中能够做到客观公正；

2.具备临床医学、护理、康复等专业背景，初级职称以上，具有2年以上相关工作经历;

3.具有较强的沟通能力，能胜任现场评估工作;

4.通过承办机构组织的规范化业务培训考核。

（二）评估专家

评估专家负责评估中异议复核工作，要求如下：

1.具有良好的职业道德和较高的业务水平，无违法违纪记录，在工作中能够做到客观公正；

2.取得临床医学、护理、康复等领域副高以上职称，具有5年以上相关工作经历；

3.通过承办机构组织的规范化业务培训考核。

第九条 定点评估机构根据自身服务能力，向承办机构提出申请。承办机构经遴选后，与符合准入条件的评估机构签订评估服务协议，经经办机构备案，向社会公布评估机构名单。通过协议约定双方在履行失能评估过程中各自的权利义务。鼓励评估机构为评估人员购买第三方责任险、意外险。

第十条 评估人员由承办机构统一培训考核合格后，报失能评定委员会核准。同时相关人员信息由承办机构录入长护险信息系统“评估人员库”，“评估人员库”根据实际动态调整。未经失能评定委员会核准的人员，不得从事长护险失能评估工作。  

第十一条 失能评估机构及评估人员应坚持客观、真实、公正原则进行评估工作。与参保人有亲属或利害关系的，或与参保人员所申请的定点护理机构有利害关系的，应当回避。

  第四章 评估实施

第十二条 经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上的参保人员（因近期未入院就诊，确实无法提供六个月内医院就诊病历的失能人员，可由承办机构上门核查失能情况并予以记录，替代规范诊疗证明），由其近亲属、监护人携带申请人有效身份证件、社会保障卡或银行卡（存折）以及其近亲属、监护人的有效身份证件原件及复印件，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的病历、检查检验报告等材料，填写《徐州市长期护理保险参保人员失能（失智）评定申请表》，向承办机构服务窗口或协议服务机构（以下简称“受理窗口”）提出申请，也可以通过“徐州长护”APP提出申请。

第十三条 受理窗口接到申请后，应对申请人提交的材料进行审核。申请人提供材料不完整的，受理窗口应当当场一次性告知申请人需要补正的全部材料。申请人提供材料不能明确已丧失自理能力持续6个月或第三方责任情况的，承办机构应进行前置调查。前置调查材料随申请材料一并录入系统。

第十四条有下列情形的，不予受理失能评估申请：

（一）未参加市区长护险的；

（二）失能（失智）相关疾病治疗期未满6个月的；

（三）距上次评估结论作出之日起，未满6个月的；

（四）因第三人完全责任导致失能的；

（五）申请材料不全或提供虚假材料的。

第十五条 经审核符合申请条件的，承办机构在3个工作日内通过信息系统随机派单至评估机构。评估机构接到派单信息后，应在3个工作日内组织2名评估员进行现场信息采集。承办机构安排1名工作人员全程监督。

第十六条  评估过程中，申请人的监护人或直系亲属应当在场。无明确的监护人或直系亲属的，应有申请人所在社区（村）的相关工作人员在场。

第十七条 在评估员上门采集信息时，承办机构可以组织评估专家远程视频连线，监督指导评估员信息采集情况，以统一评估标准，提升评估效率，降低经办成本。

第十八条  评估员依据《长期护理失能等级评估标准（试行）》，通过对申请人失能状况的检查，现场采集失能评估信息，经申请人近亲属和评估员、承办机构三方签字确认后，当场将采集的评估信息录入“评估系统”并自动生成评估初步结论。承办机构应做好现场评估信息采集录入全过程的视频影像和文字情况记录，并负责相关材料的归档管理。

第十九条  在对申请人进行失能（失智）情况评估期间，承办机构应当对申请人生活自理情况，在邻里、社区等一定范围内进行走访调查，如实记载调查情况，并作为失能（失智）评估的依据。申请人无正当理由拒不配合失能等级评估信息采集、医学检查和诊断的，当次评估终止。  

第二十条 承办机构对评估资料进行复核无误后，将失能失智评定的人员名单及相关信息在申请人常住地所在社区委员会、市医疗保障局官网公示，公示时间7日。

第二十一条 公示期满无异议的，评估机构出具《徐州市长期护理保险失能评估结论书》，由承办机构发放至申请人或其近亲属、监护人。失能失智评估结论应当在受理申请后20个工作日内作出。

第二十二条 申请人或其近亲属、监护人对评估结论有异议的，可以在收到评估结论书之日起15日内向承办机构提出复核评估申请。复核申请受理后，评估机构安排两名副主任医师以上专家（非初评人员）上门开展复核评估工作，复核评估结论应当在受理申请后20个工作日内作出，并作为最终结论。

第二十三条 接到群众举报或经走访等途径发现参保人员不符合长护险待遇享受条件的，承办机构应当及时组织评估机构进行复评。

第二十四条 建立长护险待遇定期评估机制，失能评估结论有效期2年，申请人在期满前2个月内提出再次评估申请。

复核、复评结论为最终结论，不再进行公示。申请人应当按照要求配合做好复评工作，拒不配合的，暂停享受长护险待遇。复评结论与原结论不一致的，从复评结论日期的次日起，调整其相关长护险待遇。

第二十五条 承办机构应当按照“一人一档”的要求，做好现场评估情况的记录和相关视频影像、问询记录等资料的保管，并按档案管理要求归档。



第五章 评估费用

第二十六条 失能（失智）评估、复核、复评按每人每次不高于200元标准从长护险基金列支（集中或通过视频鉴定模式鉴定的不高于120元），主要用于支付专家、上门医师和工作人员劳务费。

第二十七条 承办机构按月与评估机构结算失能评估费，每月25日前将上月失能评估费的90%拨付给评估机构，其余10%作为服务质量保证金，于年终清算考核后结算。

  

第六章  监督管理

第二十八条  经办机构应当加强对承办机构失能评估工作的监督管理，每年不定期通过线上、线下随机抽查等方式进行检查。

第二十九条  承办机构应建立运行分析、日常巡查、举报投诉、满意度调查等制度，每年按不低于30%比例对承办区内享受长护险待遇的失能人员进行调查回访。建立专家会审制度，对投诉举报案例、调查回访发现的疑点或同一申请人两次评估结果相差较大等情况进行讨论、分析、研判。

第三十条  承办机构应当履行对定点评估机构的协议管理职责，建立评估机构及评估人员的准入退出机制，做好绩效考评工作，重点将评估时效性、抽查合格率、复核申请率、复核通过率、举报投诉处理情况、服务标准化等纳入考核内容，考核结果与服务质量保证金和协议续签等相挂钩，考核结果向社会公示，并报经办机构备案。

第三十一条  任何组织和个人有权对失能评估过程中的违法违规行为进行举报、投诉。

  

第七章  违规处理

第三十二条  参与长护险失能评估工作的经办机构、承办机构、定点评估机构及其工作人员，在组织或者从事长护险失能评估时，有下列行为之一的，由失能评定委员会或有关部门责令改正，并可以约谈有关负责人；违反纪检纪律的，对责任人员给予相应处理，评估员和评估专家由失能评定委员会办公室移出“评估人员库”，3年内不得重新申请入库；构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任：

（一）评估信息采集时不按实际情况记录、上传，提供虚假评估信息或评估意见的；

（二）擅自篡改失能等级评估结论的；

（三）利用职务之便非法收受当事人财物的；

（四）有违反法律法规和本办法的其他行为的。

第三十三条  参保人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取长护险基金支出的，由经办机构责令退回；构成犯罪的，由医保行政部门移送司法机关追究刑事责任。

  

第八章 附则

第三十四条 医疗保障部门可根据试点情况，会同相关部门按照部门职责对本办法内容进行调整和完善。 

第三十五条 本办法自2022年1月1日起执行。