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南通市人力资源和社会保障局关于明确我市跨省、省内异地就医联网结算有关规定的通知【全文废止】
南通市人力资源和社会保障局关于明确我市跨省、省内异地就医联网结算有关规定的通知【全文废止】
(2017年7月13日南通市人力资源和社会保障局通人社规〔2017〕19号文发布 2022年7月13日废止)
各县（市）、通州区人力资源和社会保障局，各有关单位：
根据人力资源社会保障部财政部《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）、人力资源社会保障部社会保障事业管理中心信息中心《关于印发跨省异地就医住院医疗费用直接结算实施细则（试行）的通知》（人社险中心函〔2017〕14号）、省人力资源社会保障厅《关于加快推进异地就医联网结算工作的通知》（苏人社发〔2016〕146号）、《关于进一步推进异地就医直接结算工作的通知》（苏人社发〔2017〕212号）等规定，为进一步做好跨省、省内异地就医划卡结算工作，现将我市参保人员通过国家、省异地就医平台联网结算的有关事项明确如下：
一、跨省（指江苏省行政区域外，下同）异地就医住院医疗费用联网结算有关政策
（一）我市参加基本医疗保险的人员跨省异地就医联网结算，实行“就医地目录、参保地支付政策”，即：医疗保险支付范围及有关规定（医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准,包括医用材料支付规定、乙类药品和诊疗项目先付比例等），执行就医地政策规定；基本医保统筹基金、大病保险等的起付标准、支付比例和最高支付限额，执行参保地政策。
（二）参保职工在省外跨省定点医疗机构使用社会保障卡刷卡结算住院医疗费用的，其中属于就医地基本医疗保险范围外的药品、诊疗项目及医疗服务设施（跨省异地就医平台中项目等级为丙类的项目）的自费费用，符合我市职工医保自费补充保险支付范围的，由参保地医保经办机构根据跨省异地就医的相关数据按规定审核报支。应由自费补充保险资金支付的，直接汇入参保职工本人省社保卡储蓄账户。
跨省异地就医住院费用联网结算的跨省异地就医平台中项目等级为丙类的项目，其中属于我市医保范围内的，纳入职工医保自费补充保险支付范围。
（三）职工、居民医疗保险参保人员办理跨省异地就医备案手续时，应对使用社保卡在跨省异地就医定点医院刷卡结算，按“就医地目录、参保地支付政策”享受待遇的结算方式进行确认；参保人员未确认上述方式或未能按上述方式结算医疗保险待遇的，其发生的住院医疗费用由参保人员先行垫付，再到参保地医保经办机构按参保地目录和支付规定审核报支。
参保人员若要改变待遇结算方式的，应先办理变更备案。已刷卡结算且医保基金已支付的医疗费用，不可改变待遇结算方式。
二、转省内（指南通市行政区域外、江苏省内，下同）、跨省异地定点医院住院治疗联网结算的有关规定
（一）职工、居民医疗保险参保人员转诊省内或跨省异地定点医院住院治疗，符合省内、跨省异地就医医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用，职工医保个人先负担10%、居民医保个人先负担15%后，医疗保险基金按参保地医疗保险政策规定支付。
（二）转诊省内或跨省定点医院住院治疗手续办理。职工、居民医疗保险参保人员因病情需要转南通市外三级医院（或指定医院）住院治疗，选择在转往异地就医定点医疗机构使用社会保障卡刷卡结算住院医疗费用的，实行“一次备案一年有效”的办法，即办理一次备案手续有效期12个月，12个月内在转往医院刷卡结算住院费用，不需再办理转院备案手续。
三、南通市行政区域外门诊医疗费用的结算规定
（一）跨省门诊医疗费用
参保人员跨省（含长期居住省外、转诊省外、在省外急诊等）门诊医疗费用，暂不使用社会保障卡划卡结算。
（二）省内门诊医疗费用
1．已办理长期居住省内异地就医联网结算备案手续的参保人员的门诊医疗费用
（1）普通门诊统筹待遇享受方式
职工医疗保险、居民基本医疗保险参保人员办理省内长居异地就医联网结算备案手续时，在居住地已实现省内异地就医联网结算的定点社区卫生服务中心中，按照就近原则选择一家签约定点社区卫生服务中心，参保地医保经办机构根据参保人员的选择，在信息系统中办理签约登记手续，签约登记后，参保人员可使用社会保障卡在异地签约定点社区卫生服务机构刷卡结算，按规定享受普通门诊统筹待遇。
（2）参保职工使用个人医疗账户资金时的门诊医疗费用，可以直接在备案的省内就医地联网结算定点医疗机构使用社会保障卡刷卡结算。
（3）已办理规定门诊慢性病、特殊病专项备案的参保人员（参保职工应个人医疗账户资金用完后），其门诊慢性病、特殊病专项的门诊医疗费用，暂不使用社会保障卡划卡结算。
2．已办理省内转院备案手续的参保人员，在转往的省内定点医疗机构的门诊医疗费用，暂不使用社会保障卡划卡结算。
以上暂不使用社会保障卡划卡结算的门诊医疗费用，待我市相关待遇政策、信息系统调整，刷卡结算功能实现后再使用社会保障卡划卡结算，具体事项另行规定。
四、按规定不使用社会保障卡结算及其他省内、跨省未能使用社会保障卡刷卡结算的医疗费用，参保人员个人先行垫付，年内至参保地医保经办机构按参保地规定审核报销。各级医保经办机构应采取邮寄报销、预约报销、实时汇款等方式，方便参保人员，提高服务效率，为异地就医人员提供优质、高效服务。
本通知从2017年9月1日起执行。
南通市人力资源和社会保障局
2017年7月13日
来源:南通市医疗保障局官网