宿迁市政府办公室关于进一步完善城乡困难群众医疗救助实施办法的意见【全文废止】

宿政办发〔2016〕119号

税谱®提示：根据《 宿迁市政府关于印发宿迁市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法的通知》规定，自2023年1月27日起全文废止

各县、区人民政府，市各开发区、新区、园区、景区管委会，市各委、办、局，市各直属单位：

为贯彻落实《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、《江苏省社会救助办法》（省政府令第99号）、《 国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号）以及《省政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度的实施意见》（苏政办发〔2015〕135号）要求，深入推进宿迁市医疗救助工作，进一步健全医疗救助制度，经市政府同意，现就进一步完善医疗救助制度提出以下意见：

一、总体要求

（一）指导思想

深入贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中全会以及省委十二届十一次全会精神，以健全社会救助体系、保障困难群众基本医疗权益为目标，进一步强化政府责任，创新工作机制，完善符合我市实际的城乡医疗救助制度，实现全市医疗救助工作的规范有序高效开展，保障困难群众及时得到有效救助。

（二）基本原则

统筹衔接。按照救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助方案，确保其获得必需的基本医疗卫生服务；加强与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接，形成制度合力；加强与其他社会救助制度及慈善事业有序衔接，实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。

公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正，按照谁受理反映，谁核查答复的原则，市、县（区）民政部门和乡镇政府（街道办）组织人员对群众反映的问题进行调查核实，并向反映人反馈情况，对反映情况件件有着落，事事有结果。

高效便捷。市、县（区）在全面实行医疗救助与城镇居民基本医疗保险、新农合无缝衔接的“一站式”同步结算基础上，优化救助流程，简化结算程序，加快信息化建设，增强救助时效，发挥“救急难”功能，使困难群众及时得到有效救助。

二、合理界定救助对象

（一）保障重点对象

最低生活保障家庭成员，特困供养人员，具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者，享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工，重点优抚对象，享受政府基本生活保障的孤儿，市、县（区）总工会核定的特困职工等7类对象为重点医疗救助对象。

（二）拓展对象范围

1．有条件的县（区）要逐步将低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人、重病患者等困难群众，以及市、县（区）人民政府规定的其他特殊困难人员纳入救助范围；

2．有条件的县（区）可以将不具有当地户籍的临时救助对象（由各地民政部门审核、认定）中的大重病患者纳入救助范围；

3．在各类医疗救助对象中，要重点加大对重病、重残儿童的救助力度。

（三）特殊情形

1．重点医疗救助对象中的最低生活保障家庭成员，特困供养人员，享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工，重点优抚对象，享受政府基本生活保障的孤儿，市、县（区）总工会核定的特困职工等医疗救助对象，自取得相应对象身份后即享受医疗救助待遇，丧失相应身份的，原则上次月起不再享受医疗救助待遇。

2．医疗救助对象住院治疗期间，失去医疗救助对象身份的，当次住院仍按原医疗救助对象类别享受医疗费用补助待遇；在住院治疗期间取得医疗救助对象身份的，当次住院起即可按相应医疗救助对象类别享受医疗费用补助待遇。

3．重点医疗救助对象异地就学、就业等，由其身份相对应的生活保障（补助、待遇）领取（享受）地给予医疗救助。

4．对于因特殊情况未参加基本医疗保险的医疗救助对象，应当给予医疗救助，具体费用补助标准由市、县（区）人民政府确定。

三、科学确定救助方式和标准

（一）全面资助参保参合

1．对重点医疗救助对象参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的个人缴费部分给予全额资助，保障其获得基本医疗保险服务；

2．对医疗救助对象参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的个人缴费部分给予补贴；

3．其他医疗救助对象的参合参保费用补贴标准工作，市、县（区）人民政府可以根据当地医疗救助制度发展情况、医疗救助资金筹集情况等确定。

（二）医疗费用补助

对医疗救助对象经基本医疗保险（包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗）、居民大病保险和其他各类补充医疗保险支付后，其个人承担的符合规定的医疗费用给予补助。

1．明确医疗费用补助范围。医疗费用补助范围主要参照当地基本医疗保险的有关规定确定，对费用负担过重的救助对象，可以参照当地城乡居民大病保险合规医疗费用范围给予补助；基本医疗保险实行按病种付费的医疗救助对象，对病种定额补偿、城乡居民大病保险及其他补充医疗保险支付后剩余的合规医疗费用给予补助。

2．合理确定医疗费用补助标准。综合考虑患病家庭负担能力、个人自负费用、当地筹资情况等因素，分类分段设置救助比例和最高救助限额。原则上重点医疗救助对象的救助比例高于低收入医疗救助对象，低收入医疗救助对象高于其他医疗救助对象；同一类救助对象，个人自负费用数额越大，救助比例越高。

3．重点医疗救助对象在医疗救助定点医疗机构发生的政策范围内门诊、住院费用，对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及其他补充医疗保险报销后的个人负担部分，在年度最高限额内按70%以上的比例给予救助。医疗费用补助的年度最高限额原则上应达到当地城乡基本医疗保险封顶线的50%以上。门诊和住院救助最高限额由市、县（区）人民政府根据当地医疗救助对象需求和医疗救助资金筹集等情况分别确定；医疗救助定点医疗机构应当减免重点医疗救助对象住院押金，及时给予救治；确需到上级医疗机构或跨区域异地医院就诊的医疗救助对象，应按规定履行转诊或备案手续；对履行转诊或备案手续的医疗救助对象，不应降低救助标准。

（三）慈善医疗援助

救助对象经医疗救助后，自付医疗费用仍然过高的难以支付，可向县（区）慈善总会申请慈善医疗救助，由当地慈善机构按规定纳入相关救助项目，给予一定数额的救助。贫困家庭儿童重大疾病慈善救助按相关文件规定，向县（区）慈善总会申请救助。

四、医疗救助资金筹集和管理

医疗救助专项资金按照政府主导、制度衔接、社会参与的原则进行筹集。市、县（区）财政根据上年度医疗救助基本需求和政策规定，将城乡医疗救助经费纳入当年财政预算，专账管理，专款专用。资金来源为：

（一）财政预算

1．市财政2017年起每年预算内安排150万元医疗救助资金，并根据实际救助情况作相应调整；

2．县（区）财政按辖区人口每人每年不低于4元的标准，并结合上年度实际救助支出情况，在每年预算中安排专项资金。

3．各县每年从返还的福利彩票公益金中提取10%转入财政医疗救助资金专户；市每年从返还的福利彩票公益金安排150万元，用于宿城区、宿迁经济开发区、市湖滨新区、市洋河新区所辖范围内医疗救助补助。

（二）县（区）民政部门、财政部门协调县（区）慈善总会从募集的资金中提取20%转入县（区）财政医疗救助资金专户；市民政部门、财政部门协调市慈善总会每年从慈善资金中安排100万元专门用于市区范围内的医疗救助。

（三）省财政每年下拨县（区）的城乡医疗救助补助资金转入县（区）财政医疗救助资金专户。

（四）其他社会各界自愿定向捐赠用于城乡医疗救助的资金。

（五）按有关规定可用于医疗救助的其他资金纳入财政专户管理使用。

五、规范救助资金结算程序

（一）资助参合参保。民政部门与基本医疗保险经办机构确认后，资助符合救助条件的医疗救助对象参加居民医保或新农合，所需资金从县（区）城乡医疗救助统筹资金中一次性划入。

（二）医疗费用即时救助。重点医疗救助对象到开展即时结算的医疗救助定点医疗机构就医时，需提供身份证、医疗保险证（卡）、医疗救助对象证件，由医疗机构直接扣减医疗救助费用。医疗救助定点医疗机构所垫付的医疗救助资金，在规定时间内经民政部门审核后，由民政部门向同级财政部门提出支付申请，财政部门通过“城乡医疗救助基金专帐”支付给医疗救助定点医疗机构。民政、财政部门可采取先行支付方式，向医疗救助定点医疗机构提供一定额度的预付资金，主要用于代缴医疗救助对象的住院押金，方便救助对象看病就医。

（三）医疗费用事后救助。即时救助未覆盖到的医疗救助对象，应当按规定提供基本医疗保险、城乡居民大病保险的补偿审核表或结算单（医疗费用发票）等能够证明政策范围内医疗费用的有效凭证，由民政部门进行救助费用结算。财政部门收到支付申请后，通过“城乡医疗救助基金专帐”直接支付给医疗救助对象。对救助对象个人的补助资金，原则上通过转账方式，减少现金支出。

六、工作保障

（一）健全医疗救助标准和救助资金增长机制。每年初县（区）根据救助实施情况，及时调整城乡医疗救助比例和救助封顶标准，并做好结算平台软件设置调整完善工作。

（二）健全统筹协调机制。医疗救助是保障困难群众基本医疗权益的基础性制度。各县（区）要加强组织领导、细化政策措施、明确进度安排，落实管理责任，加大资金投入，强化督促检查，务求取得实效。各县（区）民政部门要充分发挥社会救助联席会议作用，主动加强与财政、人力资源社会保障、卫生计生、保险监管等部门的协调配合，做好医疗救助方案设计、政策调整、结算管理等工作，促进医疗救助与其他各项医疗保障制度统筹管理，统筹推进，不断提高困难群众医疗保障水平，更好地发挥医疗救助“救急难”作用。

（三）健全资金筹集机制。各县（区）要根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用动态变化情况，以及基本医疗保险、城乡居民大病保险、商业保险报销水平等，科学测算医疗救助资金需求，加大财政投入，鼓励和引导社会捐赠，健全多元筹资机制。县（区）级财政部门要根据测算的资金需求和上级财政补助资金情况，合理安排本级财政医疗救助资金，并纳入年度预算。

（四）健全服务监管机制。各级民政部门要与医疗救助定点医疗机构签订委托合作协议，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务，制定服务规范，并会同财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门以及商业保险机构做好医疗服务行为质量的监督管理，防控不合理医疗行为和费用。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算。对违反合作协议，不按规定提供医疗救助服务，造成医疗救助资金流失或浪费的，要终止合作协议，并依法追究单位及个人的责任。

（五）健全社会力量参与机制。加强医疗救助与社会力量参与的衔接机制建设，支持、引导社会力量通过捐赠资金、物资，积极参与医疗救助特别是重特大疾病医疗救助，形成对政府救助的有效补充。搭建完善信息共享平台，及时提供救助需求信息，为社会力量参与医疗救助创造条件、提供便利，形成合力。从困难群众医疗保障需求出发，帮助他们寻求慈善帮扶。注重发挥社会组织的专业优势，提供康复训练、心理疏导、亲情陪护等形式多样的慈善医疗服务，帮助困难群众减轻医疗经济负担，缓解身心压力。

七、本意见印发后，此前文件与本意见不同的，以本意见为准。

宿迁市人民政府办公室

2016年9月29日

（此件公开发布）

为贯彻落实《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、《江苏省社会救助办法》（省政府令第99号）、《 国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号）以及《省政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度的实施意见》（苏政办发〔2015〕135号）要求，深入推进我市医疗救助工作，进一步健全医疗救助制度，近日，我市在认真总结医疗救助经验做法的基础上，结合实际情况，出台了《关于进一步完善城乡困难群众医疗救助实施办法的意见》，坚持“统筹衔接、公开公正、高效便捷”的原则,创新工作机制，完善符合我市实际的城乡医疗救助制度。为便于基层群众了解医疗救助政策，现对该意见解读如下:

一、什么是城乡医疗救助？

医疗救助是指国家和社会针对那些因为贫困而没有经济能力进行治病的公民实施专门的帮助和支持，通常是在政府部门的主导下，社会广泛参与，通过医疗机构针对贫困人口的患病者实施的恢复其健康、维持其基本生存能力的救治行为。

二、哪些人员可以享受城乡医疗救助？

具有本市户籍，参加城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）或新型农村合作医疗（以下简称“新农合”），且符合下列条件之一的，可获得医疗救助：

（1）最低生活保障家庭成员；

（2）特困供养人员；

（3）具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者；

（4）享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工；

（5）重点优抚对象；

（6）享受政府基本生活保障的孤儿；

（7）市、县（区）总工会核定的特困职工。

三、申请办理城乡医疗救助有哪些程序？

对救助对象在定点医疗机构门诊、住院产生的医疗费用，经按职工医保、居民医保或新农合政策规定结算后，个人承担部分按规定的救助比例和年度累计封顶标准，在城乡医保结算平台上实行“一站式”同步结算。

救助对象经城乡医保管理机构同意，在定点外医院就医产生的费用，经城乡医保管理机构报销后，向户籍所在乡镇（街道）民政办申请救助报销，民政办在每月最后一周集中报县（区）城乡医疗救助办公室，给予按规定的救助比例和封顶标准核定报销。

对于城乡低保边缘低收入家庭成员，因患大病医疗费用过高，在享受医保政策报销后，自付部分家庭难以承担的，可向户籍所在乡镇（街道）民政办提出申请，填写《临时医疗救助审批表》，经村（居）民代表民主评议、村（居）委会张榜公示，乡镇（街道）民政办和财政所审核后，报县（区）民政、财政部门审批，纳入医疗救助。

四、申请城乡医疗救助需要提供哪些材料？

申请城乡医疗救助需携带户口簿、身份证等户籍证件，疾病诊断证明、医保或新农合已报销后的医疗费用单据，以及优抚对象、特困职工等医疗救助对象证明材料等。

五、城乡医疗救助资金如何发放？

（1）全面资助参合参保。

1.对重点医疗救助对象参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的个人缴费部分给予全额资助，保障其获得基本医疗保险服务；

2.对医疗救助对象参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的个人缴费部分给予补贴；

3.其他医疗救助对象的参合参保费用补贴标准工作，市、县（区）人民政府可以根据当地医疗救助制度发展情况、医疗救助资金筹集情况等确定。

（2）医疗费用即时救助。重点医疗救助对象到开展即时结算的医疗救助定点医疗机构就医时，需提供身份证、医疗保险证（卡）、医疗救助对象证件，由医疗机构直接扣减医疗救助费用。医疗救助定点医疗机构所垫付的医疗救助资金，在规定时间内经民政部门审核后，由民政部门向同级财政部门提出支付申请，财政部门通过“城乡医疗救助基金专账”支付给医疗救助定点医疗机构。民政、财政部门采取先行支付方式，向医疗救助定点医疗机构提供一定额度的预付资金。

（3）医疗费用事后救助。即时救助未覆盖到的医疗救助对象，应当按规定提供基本医疗保险、城乡居民大病保险的补偿审核表或结算单（医疗费用发票）等能够证明政策范围内医疗费用的有效凭证，由民政部门进行救助费用结算。财政部门收到支付申请后，通过“城乡医疗救助基金专账”直接支付给医疗救助对象。对救助对象个人的补助资金通过转账方式进行结算。

六、哪些情况产生的医疗费用不纳入城乡医疗救助？

审核确定个人实际负担医疗费时，应扣除下列费用：

（1）职工（居民）医保或新农合已报销补偿部分；

（2）社会定向捐赠帮扶资金；

（3）因交通事故、工伤事故、医疗事故获得补偿的医疗费；

（4）由政府出资缴纳的商业医疗保险赔付费用。

医疗救助对象发生下列情况的医疗费用不予救助：打架斗殴、交通事故、服毒自杀、酗酒伤害、器官移植、擅自就医、自购药品、康复医疗等以及城镇医保和新农合规定不予核销的其它费用。

（市民政局 社会救助处，0527-84363597）