​南充市人民政府办公室关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见

各县（市、区）人民政府，市政府各部门、各直属机构，有关单位：

为贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》和《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》 （ 国办发〔2020〕20号）、《 四川省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（川办发〔2020〕83号）精神，维护医保基金安全，全面提升我市医保治理能力，经市政府同意，结合我市实际，现提出如下实施意见。

一、总体要求

（一）指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，认真落实党中央国务院和省委省政府有关加强医保基金安全工作的部署，聚焦构建全领域、全流程基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进我市医疗保障事业健康持续发展。

（二）主要目标。到2025年，基本建成医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

二、明确监管责任

（三）加强党的领导。坚持和加强党的全面领导，健全医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。督促医疗保障部门、定点医药机构切实加强基层党组织建设，充分发挥党组织在医保基金监管工作中的战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。〔牵头单位：市委组织部、市纪委监委机关；责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局，县（市、区）人民政府〕

（四）强化政府监管。加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的统筹协调作用，依法查处违法违规行为，严格法律责任，加大处罚力度。建立由医疗保障部门牵头，有关部门参加的基金监管综合联动工作机制，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。制定完善部门权责清单，明确医保基金监管职责。〔牵头单位：县（市、区）人民政府；责任单位：市医保局〕

（五）推进行业自律管理。积极推动医药卫生行业组织发展，制定维护医保基金安全自律公约，引导行业协会加强行业自律和自我约束。定点医药机构要严格落实自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。〔牵头单位：市卫生健康委、市市场监管局；责任单位：市医保局、县（市、区）人民政府〕

三、推进监管制度体系改革

（六）建立健全监督检查制度。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等多种形式相结合的检查制度，明确检查对象、检查重点和检查内容。规范启动条件、工作要求和工作流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。推行“双随机、一公开”监管机制，完善抽查清单，健全检查人员名录库。对投诉举报多、有失信行为和严重违法违规记录的医药机构，增加抽查频次，依法向社会公开有关信息。建立和完善政府购买服务制度，聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查，提升监管的专业性、精准性、效益性。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市司法局、市财政局、市审计局、县（市、区）人民政府〕

（七）建立完善智能监控体系。完善智能审核，建立智能监控体系，加强对就医过程的事前、事中监管和药品、医用耗材进销存数据实时监管以及医保费用结算智能审核；加强部门信息交换和共享，整合智能监管平台，发挥大数据集中优势，加大打击骗保力度。推广视频监控、生物特征识别等技术应用，加强对重点人群、关键场所、关键环节实施真实性监控，做到事前、事中、事后全方位、立体式监管，提高打击欺诈骗保行为的及时性、精准性；推进异地就医、购药即时结算，实行异地信息共享，加强异地就医购药监管。强化大数据分析，实现基金监管从人工审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变，适时筛查、跟踪疑点问题，提高监管的及时性和精准性。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康委、市市场监管局、县（市、区）人民政府〕

（八）完善打击欺诈骗保举报奖励制度。进一步完善医疗保障基金违法违规违约行为举报奖励制度，依照相关规定对举报人予以奖励。以多种形式畅通投诉举报渠道，建立工作机制，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程，加强隐私保护。完善举报奖励标准，及时兑现奖励资金，促进群众和社会各方积极参与监督。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市财政局、县（市、区）人民政府〕

（九）建立信用管理制度。建立定点医药机构信息报告制度。建立医药机构及其相关工作人员、参保人员以及参保单位医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强与发改、金融等部门信息共享，规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市发改委、市市场监管局、中国人民银行南充支行、县（市、区）人民政府〕

（十）建立联合监管制度。强化医保基金监管联席会议制度，加强部门联合协作机制，形成联合监管、联合执法、联合惩戒，齐抓共管的良好局面。推行将医保基金监管纳入城乡社区网格化管理，把基金监管触角延伸到乡镇、社区，形成医保监管全覆盖，对医保欺诈骗保行为形成高压严管态势。对查实的欺诈骗保行为，按照法律法规规定和职责权限从严从重处理。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，依法依规查处医保领域违法违规行为，对医保经办机构、医疗机构、药品经营单位等服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的，以及骗取医疗保险、生育保险待遇的，进行行政处罚。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查，负责零售药品店监管，按照职责分工负责执业药师管理。审计机关负责对医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查，强化医保、公安行刑衔接机制。其他有关部门按照职责做好相关工作。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康委、市市场监管局、市公安局、市审计局、市司法局、县（市、区）人民政府〕

（十一）完善社会监督制度。建立信息披露制度。各级医保经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。建立健全医保基金社会监督员制度，通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。鼓励和支持新闻媒体对医疗保障基金使用行为进行舆论监督，主动邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作，通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件。〔牵头单位：市医保局；责任单位：县（市、区）人民政府〕

（十二）建立联动宣传机制。鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，建立医保政策法律法规常态化宣传机制。以《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规为重点，开展集中宣传、日常宣传。建立与司法、卫健、市场监管等部门联动宣传机制，定期或不定期采取散发传单、制作展板、新闻媒体等多种渠道、方式开展全覆盖、无死角宣传，形成打击欺诈骗保，人人有责的深厚氛围。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市司法局、市卫生健康委、市市场监管局〕

（十三）建立区域联动监管机制。打破区域监管、部门监管壁垒，统筹监管规则，整合监管力量，建立区域内外联动检查机制，加强异地就医监管，推动建立异地协查机制，加大区域内异地住院人员流动、住院费用情况实时监控力度。建立适时联络机制，定期通报、交流、分享监管成效、举措、典型案例等，实现信息互通、资源共享的统筹区域内外联动监管体制机制。〔牵头单位：市医保局；责任单位：县（市、区）人民政府〕

四、完善保障措施

（十四）强化医保基金监管法治及规范保障。坚决贯彻落实好《医疗保障基金使用监督管理条例》及其配套办法，加快推进我市医保基金监管相关规定出台。严格执行国家医保局2号和3号令，严格管办分离，强化协议管理，建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。完善对纳入医保支付的医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至相关人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。制定医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康委、县（市、区）人民政府〕

（十五）加强医保基金监督检查能力保障。加强基金监督检查能力建设，建立健全基金监管执法体系，明确监管机构，加强人员力量和技术运用，提升队伍监管能力，规范监管流程，统一执法监管依据和标准。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接。落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。建立健全经办机构内部控制制度，定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估。加强各级财政资金保障，通过政府购买服务强化基金监管力量。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市财政局、县（市、区）人民政府〕

（十六）加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保行为。严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》、全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释以及我省法检两院有关执行标准的认定，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。医疗保障部门依法依规加大行政处罚力度。对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、市场监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚。对欺诈骗保情节严重的机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市公安局、市人民检察院、市卫生健康委、市市场监管局、市发改委、县（市、区）人民政府〕

（十七）统筹推进相关医疗保障制度改革。深化医保支付方式改革，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊慢病按人头付费。加强基金预算管理和风险预警，科学编制并严格执行医保基金收支预算，加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。完善与预算管理相适应的总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性，探索基金预算结余奖励制度，激发医疗机构合理科学使用医保基金的内生动力。严格执行医疗保障待遇清单管理制度，确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限。加强医保对医疗和医药的激励约束作用，强化医保基金使用与合理诊疗、药械安全管理的协调作用，充分发挥医保基金最大效用，引导医药资源合理配置，推动医疗行业高质量发展。强化统筹地区监管职责，严格落实就医地监管制度，优化基金监管工作基础。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康委、市市场监管局、县（市、区）人民政府〕

（十八）协同推进医药服务体系改革。深化医药服务供给侧改革。加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范诊疗行为。围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。探索建立医疗服务价格动态调整机制，定期监测公立医疗机构医疗服务价格、成本、费用、收入分配及改革运行等情况，适时实施医疗服务价格动态调整。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善医保支付与招标采购价格联动机制。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康委、市财政局、县（市、区）人民政府〕

五、工作要求

（十九）加强组织领导。各级各部门要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性，统一部署、分工负责、协调推进。医疗保障部门是医保基金监管的主要负责部门，发改、公安、司法、财政、人社、卫生健康、审计、税务、市场监管、银保监、中医药管理、药品监管等部门依法履行相应职责，协同推进改革。部门间要实现联动响应，推进综合监管结果协同运用。〔牵头单位：市医保局；责任单位：市发改委、市公安局、市司法局、市财政局、市人社局、市卫生健康委、市审计局、市税务局、市市场监管局、县（市、区）人民政府〕

（二十）建立工作机制。各地要建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关考核。强化责任担当，积极主动发现问题，对违法违规问题要依法依规严肃查处，对欺诈骗保行为零容忍，公开曝光典型案件。切实落实监管职责，做好工作衔接，确保人员到位、责任到位、措施到位。〔牵头单位：县（市、区）人民政府〕

（二十一）做好宣传引导。大力宣传加强医保基金监管的重要意义，及时总结推广有效监管模式和经验，动员社会各方共同推进监管制度体系改革，营造全社会重视、关心和支持改革的良好氛围。加强舆论引导，及时发布打击欺诈骗保成果，宣传先进典型，引导相关机构和个人增强法制意识，自觉维护医保基金安全。〔牵头单位：市委宣传部；责任单位：市委网信办、市医保局、县（市、区）人民政府〕



南充市人民政府办公室

2021年11月3日