山东省人民政府办公厅关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的意见

各市人民政府，各县（市、区）人民政府，省政府各部门、各直属机构：

  为进一步健全完善医疗保障基金（以下简称医保基金）监管体制机制，提升医保基金监管能力和水平，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全，经省政府同意，提出如下意见。

  一、原则目标

  坚持综合治理、标本兼治、源头防范，严厉打击欺诈骗取医保基金行为，加大医疗服务乱象和医疗价格违法整治力度，全面规范医疗服务和医药经营秩序，提高医保基金使用效能，切实维护人民群众的医疗保障权益。

  二、重点任务

  （一）加大医保监管执法力度。规范医保执法检查，推行医疗保障“双随机、一公开”抽查，根据定点医药机构的风险等级和信用水平，合理确定、动态调整抽查比例、频次和被抽查概率，确保监管效果。严厉打击欺诈骗保违法行为，对欺诈骗保的定点医药机构、参保人员等相关责任人，要依法依规作出处罚处理。加强医保协议准入管理，合理规划定点医药机构区域布局，推进医保协议分类管理，将民营医疗机构药品、诊疗项目和耗材医保支付标准纳入协议内容，健全定点医药机构退出机制，增强协议的约束力。强化医保经办稽核检查，健全医保基金财务会计、内控管理制度，加强对定点医药机构履行定点服务协议情况的监督检查，依照医保协议约定追究定点医药机构的违约责任，切实把好医保基金安全的第一道防线。（省医保局负责）

  （二）强化医药卫生行业综合监管。各部门、单位要按照“谁许可谁负责、谁主管谁监管”的原则，依法履行医药卫生行业的审批、监管职责。各相关部门要积极探索开展医药卫生领域联合执法检查，实现“进一次门、查多项事”，防止重复检查、执法扰民。加强对医疗机构、零售药店、医疗技术、医师执业资质等行政许可及备案管理。健全医疗机构管理制度，强化医疗机构及其人员诊疗服务的内部管理，加强药品、医疗器械、大型医用设备生产、经营和使用环节的行政许可和质量安全监督检查，规范医疗机构和零售药店的服务行为。卫生健康部门要加大整治和规范医疗乱象的工作力度，严肃查处不合理诊查、过度治疗等违规行为；对欺诈骗保行为负有直接责任的执业医护人员，依法依规严肃处理。市场监管部门要依法严厉查处定点医药机构虚假宣传、违法医疗广告、乱收费和不正当价格等行为。药监部门要依法查处与药品、医疗器械质量安全相关的违法行为。（省卫生健康委、省市场监管局、省医保局、省药监局等分工负责）

  （三）健全行政执法和刑事司法衔接机制。卫生健康、市场监管、医保和药监等部门在执法检查时，发现违法行为涉嫌构成犯罪，需要追究刑事责任的，应当在案件调查终结后向同级公安机关移交；发现违法行为明显涉嫌犯罪的，应当依法及时向公安机关通报，并积极协助公安机关进行专业技术检验鉴定。公安机关要加强与有关行政执法部门的协作配合，严厉打击阻碍行政执法人员依法执行职务的行为；对涉嫌犯罪的案件线索，要依法立案侦查、追缴涉案资金；对构成犯罪的，依法追究当事人刑事责任。对经审查没有犯罪事实，或者立案侦查后认为犯罪事实显著轻微、不需要追究刑事责任的，公安机关要依法将案件退回或移交同级行政执法部门。严厉打击欺诈骗保案件中的涉黑涉恶人员和背后“保护伞”，维护社会和谐稳定。（省公安厅、省卫生健康委、省市场监管局、省医保局、省药监局等分工负责）

  （四）建立医保信用评价体系。发挥省公共信用信息平台和国家企业信用信息公示系统（山东）作用，推动建立医保基金监管信用记录、“黑名单”和联合惩戒机制，及时归集公示共享定点医药机构、医师药师、参保人员和其他相关责任人的严重违法失信信息，实现跨地区、跨行业、跨领域联合惩戒。（省医保局牵头负责，省发展改革委、省卫生健康委、省市场监管局、省药监局等配合）

  （五）加强医保基金管理。医保部门要加强医保基金预算绩效管理，有关部门要按职能依法对医保基金的收支、管理情况实施监督。加强对定点医药机构的税务、发票、财务会计制度信息的管理，督促医疗机构和零售药店建立健全财务会计制度，依法查处税务、发票和财务会计违规行为。（省医保局、省财政厅、省审计厅、省税务局分工负责）

  三、保障措施

  （一）强化政府主导责任。各市、县（市、区）要将打击欺诈骗保、整治医疗乱象、维护医保基金安全纳入当地政府重要议事日程，建立由政府主导，发展改革、公安、司法行政、财政、卫生健康、市场监管、医保、税务、药监等部门参加的打击欺诈骗保分工协作机制。加强医保基金监管制度、执法队伍和信息系统建设，保障执法所需装备经费，切实提高医保基金监管执法能力。加强对欺诈骗保重大案件的查办督导，督促有关部门依法履行职责，保障医保基金安全有效运行。（各市、县〔市、区〕政府负责）

  （二）健全执法保障体系。加强医疗保障行政执法资格管理，落实行政执法公示、全过程记录和重大执法决定法制审核“三项制度”，规范医疗保障行政执法行为。加快建设各统筹地区医疗保障智能监控信息系统，根据欺诈骗保行为特点变化，不断完善监控规则，细化监控指标，健全智能监控知识库，促进智能监控提质增效。鼓励和支持会计师事务所、商业保险公司等第三方力量参与和协助医保基金监督检查。（省司法厅、省医保局分工负责）

  （三）发挥社会监督作用。畅通举报渠道，落实奖励制度，广泛征集欺诈骗保违法线索，提高人民群众维护医保基金安全的积极性。落实“谁执法谁普法”普法责任制，强化医保基金监管政策宣传解读，增强定点医药机构行业组织自律，提高定点医药机构、参保人员和社会公众的法治意识和自律意识。发挥新闻媒体正面宣传和舆论监督作用，宣传医保基金使用政策，报道打击欺诈骗保好经验、好做法，公开曝光欺诈骗保典型案例，为加强医保基金监管、维护医保基金安全营造良好舆论氛围。（省医保局负责）

  （四）强化责任追溯及执纪问责。加强对有关部门（单位）、定点医药机构、参保人员中公职人员的监督。对因医药机构、药品耗材和医疗器械准入审批、医保协议签订和内控稽核，以及药品（医疗器械）生产经营、医疗服务行为、医保基金使用等失职渎职造成医保基金损失的，依纪依法依规严肃追责问责。(省卫生健康委、省市场监管局、省医保局、省药监局等分工负责)

山东省人民政府办公厅
2019年11月6日

（此件公开发布）

  2019年11月6日，省政府办公厅印发《关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的意见》（鲁政办字〔2019〕186号），对打击欺诈骗取医疗保障基金违法违规行为进行部署，明确了全省打击欺诈骗保维护医保基金安全工作的基本原则、重点任务和保障措施，是当前和今后一个时期全省打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全工作的重要遵循。现政策解读如下：

  一、制定背景

  医保基金是人民群众的“救命钱”、“治病钱”。党中央、国务院对维护医保基金安全工作高度重视。省医保局组建以来，认真贯彻落实习近平总书记关于加强医保基金监管的重要讲话和重要指示批示精神，按照省委、省政府部署要求，加快建立和完善基金监管制度体系，深入开展打击欺诈骗保专项行动，规范医疗行为，提高基金使用效益，维护医保基金安全。虽然我省基金监管工作取得初步成效，但打击欺诈骗保的任务依然十分艰巨。医保基金监管涉及医药机构、医药企业、医保经办机构、第三方商保机构、参保单位、参保人，点多、线长、面广，医疗乱象易发多发，隐蔽性、技术性较强，医保执法力量相对薄弱，医保基金监管面临较大压力，需要进一步健全制度体系，加大执法力度。

  二、主要内容

  《意见》分为原则目标、重点任务、保障措施三个部分。

  （一）原则目标。打击欺诈骗保坚持“综合治理、标本兼治、源头防范”的原则，通过打击欺诈骗保、整顿规范医疗服务秩序，提高医保基金使用效能，维护人民群众的医疗保障权益，促进医疗保障制度可持续发展。

  （二）重点任务。一是加大医保监管执法力度。医保经办机构要强化经办稽核和协议管理，把好医保基金安全的第一道防线；医保行政部门要积极推行“双随机一公开”抽查，合理确定抽查对象和抽查频次，确保监管效果。二是强化医药卫生行业综合监管。卫生健康、市场监管、药监等部门要落实好“谁许可谁负责、谁主管谁监管”的原则，严格履行审批监管职责，从医药机构、医药产品和医疗技术准入环节严格把关，严厉查处不合理诊查、过度治疗、乱收费等违法行为。三是健全行政执法和刑事司法衔接机制。公安机关和行政执法部门要互相支持、互相配合、加强协作、形成合力，严厉打击欺诈骗保违法犯罪、涉黑涉恶人员及背后的“保护伞”，维护社会和谐稳定。四是建立医保信用管理制度。建立医保基金监管信用记录、“黑名单”和联合惩戒机制，归集公示共享医保领域的严重违法失信信息，实现跨地区、跨行业、跨领域联合惩戒，使违法失信者寸步难行。五是加强医保基金管理。医保部门加强医疗保障基金预算绩效管理；财政、审计、税务等部门加强对医疗保障基金的收支、管理情况的监督，督促医疗机构和零售药店建立健全财务会计制度，依法查处税务、发票和财务会计违规行为。

  （三）保障措施。一是强化政府主导责任。地方政府要将打击欺诈骗保纳入重要议事日程，建立部门分工协作机制，加强医保基金监管制度、执法队伍、装备经费和信息系统建设。二是健全执法保障体系。规范医疗保障行政执法行为，促进智能监控提质增效，鼓励和支持第三方力量参与医保基金监督检查。三是发挥社会监督作用。畅通举报渠道、落实奖励制度，加强医保政策宣传解读，公开曝光典型案例，营造良好舆论氛围。四是强化责任追溯及执纪问责。对因失职渎职造成医保基金损失的，依规依纪依法严肃追责问责。