​黄山市人民政府办公室关于印发黄山市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知

税谱^®提示：根据《 黄山市人民政府关于保留、修改和废止市政府行政规范性文件和政策文件的决定》 （ 黄政〔2024〕64号）规定，决定保留。
各区、县人民政府，黄山风景区管委会，黄山经济开发区管委会，黄山现代服务业产业园管委会、市政府各部门、各直属机构：

经市政府同意，现将《黄山市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》印发给你们，请认真组织实施。


黄山市人民政府办公室

2019年6月17日




为贯彻落实《安徽省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（皖政〔2016〕113号）和《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》（皖政办〔2019〕14号），统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇，结合《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行）》（皖医保发〔2019〕11号）和我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神，坚持兜底线、织密网、建机制，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，推动实现保障更加公平、管理更加规范、医疗资源利用更加高效。

二、基本原则

（一）以收定支，收支平衡。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，因地制宜，适度保障，合理确定待遇标准。

（二）有序衔接，平稳过渡。统筹衔接基本医保、大病保险、医疗救助等制度，妥善处理既有保障政策，实现平稳过渡。

（三）保障基本，提升质量。坚持以保基本为主，完善门诊、住院、大病保险保障政策，持续提升城乡居民医疗保障质量。

三、保障待遇

参保人员在定点医疗机构（急诊急救除外）发生的政策范围内医药费用，按以下规定执行：

（一）门诊

1．普通门诊。在参保县（区）域内基层医疗机构（含二级乡镇卫生院或社区卫生服务中心等）、一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等）发生的普通门诊医药费用报销比例为55%，以人为单位，年度累计报销不超过200元。乡镇卫生院与社区服务中心单次门诊报销金额以35元封顶（含一般诊疗费），村卫生室、社区服务站单次门诊报销金额以 20元封顶（含一般诊疗费），每人每天最多报销1次，同时实行门诊总额预算管理。

2．常见慢性病门诊。定点医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用报销起付线为200元，比例为60%，个人年度累计报销不超过3000 元。

3．特殊慢性病门诊。定点医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，年度内按700元计算1次起付线。

4．大额门诊。定点医疗机构发生的大额门诊医药费用（不属于常见慢性病或特殊慢性病范畴内的）报销起付线为2000元，比例为35%，个人年度累计报销不超过4000 元（限二级及以上医疗机构）。

5．符合省残联等4部门《关于对参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的残疾人装配辅助器具给予补助的意见》（皖残联〔2009〕4号）规定的残疾人，凭定点装配机构辅助器具装配单及发票回参保地经办机构办理报销。报销比例调整为50%（不设起付线），单次报销限额调整为：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助听器3500元。

6．参加城乡居民基本医保的18周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症的罕见病患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保报销范围，不设起付线，按65%的比例报销，年度累计报销限额为2万元。患者凭门诊病历、处方和发票，回统筹地区经办机构办理报销。

7．在校大学生普通门诊保障待遇，实行普通门诊统筹资金学校包干使用办法。

普通门诊和大额门诊政策范围内医药费用是指符合《安徽省基本医疗保险药品目录》《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定的纳入报销范围的医药费用。

常见慢性病和特殊慢性病门诊政策范围内医药费用是指符合常见慢性病和特殊慢性病用药及诊疗目录规定的费用。《常见慢性病和特殊慢性病用药及诊疗目录》另行印发。

（二）住院

1．普通住院

（1）起付线与报销比例

一级及以下医疗机构起付线200元，报销比例85%；

二级和县级医疗机构起付线500元，报销比例80%；

三级（市属）医疗机构起付线700元，报销比例70%；

三级（省属）医疗机构起付线1000元，报销比例65%。

为合理控制医疗费用，建立动态调整机制，对于上年度次均住院费用达到上一级别医疗机构次均住院费用的80%及以上的，执行上一级别医疗机构报销政策。

到市域外（不含省外）住院治疗的，上述类别医疗机构起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点。

到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例60%。

（2）封顶线与保底报销

①一个保险年度内，基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶（含分娩住院、意外伤害住院、特殊慢性病门诊及按病种付费等），封顶线30万元。

②对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，报销比例省内医疗机构45%，省外医疗机构40%。

（3）其他规定

①除急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地外，未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例（含保底比例）再降低10个百分点。急诊急救的情形，依据参保患者首诊病历或其他相关证明材料认定。参保人员务工（经商）地、长期居住地，可以依据务工地、经商地、长期居住地提供的劳动合同、居住证或其它工作、生活相关材料认定。

②参保人员到我市签订协议的省外医疗机构住院，参照省内或市域内同类别医疗机构报销政策执行。

③在省外医疗机构住院治疗，通过国家平台结算的，执行就医地医保目录和参保地待遇政策；非国家平台结算的，执行参保地医保目录和参保地待遇政策。

④参保城乡居民住院按次扣减起付线。五保户、孤儿住院报销不设起付线；城乡低保户、重点优抚对象住院报销，免除参保年度内首次住院起付线；确需分疗程间断多次住院治疗的特殊慢性病、白血病、脑瘫康复等患者在同一医院多次住院治疗的，参保年度内只计一次起付线。

⑤参保人员捐赠器官或组织的住院医药费用享受普通住院报销待遇。

⑥按病种付费等政策由市医疗保障局另行制定。

2．分娩住院

分娩（含剖宫产）住院定额补助800元，妊娠或分娩期发生的病情严重且费用较高的合并症、并发症，其可报销费用的1万元以下的部分按40%比例给予报销，1万元以上的部分按同类别医院住院报销政策执行，但不再享受定额补助。

3．意外伤害住院

（1）因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院报销政策执行，申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

（2）明确有他方责任的意外伤害住院医药费用不予报销，自杀自残、打架斗殴、酗酒、吸毒、服毒等情形，医保基金不予报销。

（3）非上述两类情况的意外伤害，其住院医药费用起付线以上部分，按50%的比例给予报销，封顶4万元，不实行保底报销。

各类住院政策范围内医药费用是指符合《安徽省基本医疗保险药品目录》《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》和“负面清单”（见附件2）规定的纳入报销范围内的医药费用。

（三）大病保险

一个保险年度内，参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。

1．起付线。一个保险年度计1次起付线，大病保险起付线为1.5万元。

2．报销比例。大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%；5－10万元段，报销比例65%；10－20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例80%。

3．封顶线。定点医疗机构大病保险封顶线30万元。

大病保险合规费用实行“负面清单”（见附件2）制度。大病保险报销金额=（参保患者住院及特殊慢性病门诊年度累计医药费用－负面清单费用－基本医保已报销金额－基本医保起付线－大病保险起付线）×分段报销比例。

四、有关要求

（一）建档立卡贫困人口医保报销政策继续按照《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）及国家医保局、财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）等有关文件执行。

（二）各区县要执行市级统一政策，城乡居民医保基金缺口部分由各区县财政解决，确保城乡居民医保待遇得到有效保障。

（三）本实施方案自2019年7月1日起施行。

附件1. 黄山市城乡居民医保慢性病病种范围

附件2. 黄山市城乡居民基本医保和大病保险负面清单



附件1

黄山市城乡居民医保慢性病病种范围



常见慢性病病种范围（34种）：高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、慢性心功能不全、冠心病、脑出血及脑梗死（恢复期）、慢性阻塞性肺疾病、溃疡性结肠炎和克罗恩病、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍（非重性）、肾病综合征、弥漫性结缔组织病、脑性瘫痪（小于7岁）、慢性肺源性心脏病、风湿性心脏病、慢性肾盂肾炎、女性双侧卵巢切除术后等。

特殊慢性病病种范围（17种）：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍（重性）、恶性肿瘤（放化疗）、慢性肾衰竭（尿毒症期）、器官移植术后（抗排异治疗）、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化（失代偿期）、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后（抗排异治疗）、心脏起搏器置入术后（抗排异治疗）等。

附件2

黄山市城乡居民基本医保和大病保险

负面清单