齐齐哈尔市人民政府办公室关于印发《齐齐哈尔市城乡困难居民和贫困人口医疗兜底保险实施方案（试行）》的通知

税谱^®提示：根据《 齐齐哈尔市人民政府关于废止、修改部分行政规范性文件的通知》 （ 齐政规〔2020〕3号）规定，“人社”修改为“医保”。

税谱^®提示：根据《 齐齐哈尔市人民政府关于公布行政规范性文件清理结果的通知》（齐政发〔2023〕40号》规定，保留

各县（市）、区人民政府，市政府各委、办、局，各有关单位：
  经市政府同意，现将《齐齐哈尔市城乡困难居民和贫困人口医疗兜底保险实施方案（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。



齐齐哈尔市人民政府办公室
2016年12月5日  




为贯彻落实《关于坚决打赢三年脱贫攻坚战的实施意见》（齐发〔2016〕10号）文件精神，切实减轻城乡困难居民和贫困人口医疗负担，结合我市实际，制定本实施方案。
  一、指导思想
  全面贯彻中央、省、市三年脱贫攻坚的工作部署，解放思想、创新机制，对城乡困难居民和贫困人口实施健康扶贫，减轻其因患重特大疾病造成的医疗负担，努力解决城乡困难居民和贫困人口因病致贫、因病返贫问题，助力城乡贫困人口实现精准脱贫。
  二、工作目标
  2016年底前出台城乡困难居民和贫困人口医疗兜底保险实施方案，2017年开始支付医疗兜底保险待遇。
  三、基本原则
  城乡困难居民和贫困人口医疗兜底保险按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则进行筹集和使用，独立核算、专款专用。
四、参保范围
  （一）市本级城乡低保对象、特困供养对象。
  （二）我市所属九县（市）及梅里斯区扶贫部门建档立卡的贫困家庭人员。
  市本级城乡低保对象、特困供养对象由各区民政部门认定，建档立卡的贫困家庭人员由九县（市）和梅里斯区扶贫部门认定。以上各类人员简称为“参保人员”。
  五、基金筹集和基金管理
  （一）城乡困难居民和贫困人口医疗兜底保险实行市级统筹，全市统一政策，由市医保经办机构统一组织实施。
  （二）基金筹集。市本级六城区由市民政医疗救助资金按参保人数筹集，九县（市）、梅里斯区由同级政府按参保人数筹集，以提高城乡困难居民和贫困人口基本医疗保险缴费标准的形式在医疗保险基金中列支。
  （三）筹资标准。每人每年25元。
  （四）基金管理。筹集的城乡困难居民和贫困人口医疗兜底保险基金统一集中汇总到医疗保险基金账户中，纳入医疗保险财政专户管理，实行单独列账、独立核算。
  六、保障水平
  （一）保障范围。参保人员当年累计发生的医疗费用，应先经城乡居民基本医疗保险等相关医疗保险报销后，达到城乡居民大病补充保险规定的继续予以报销，个人负担的合规医疗费用，纳入城乡困难居民和贫困人口医疗兜底保险支付范围。
  （二）合规医疗费用。参保人员在基本医疗保险定点医疗机构发生的，且符合国家、省、市基本医疗保险政策规定支付范围的医疗费用，属于合规医疗费用。
  （三）医疗兜底保险待遇。参保人员在城乡居民基本医疗保险等相关医疗保险报销基础上，达到城乡居民大病补充保险规定的继续予以报销，对其自付的合规费用全部进行核销，实行兜底政策。
  （四）支付顺序。城乡困难居民和贫困人口医疗兜底保险开展后，参保人员发生的合规医疗费用其报销方式，按城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡居民大病补充保险、城乡困难居民和贫困人口医疗兜底保险的顺序进行。
  七、承办方式
  （一）由市医保经办机构统一向商业保险机构购买城乡困难居民和贫困人口医疗兜底保险，并签订合同。
  （二）承办城乡困难居民和贫困人口医疗兜底保险的商业保险机构应遵循“收支平衡、保本微利”的原则，当年成本利润率控制在基金的4%以内，超出4%以上的部分须返还财政专户管理，如发生政策性亏损次年调整筹资标准。
  八、管理服务
  （一）合同管理。医疗保险经办机构与承办的商业保险机构签订保险合同，明确双方的责任和义务，变更和终止合同的条件、违约责任等。
  （二）运行管理。城乡困难居民和贫困人口医疗兜底保险费由各县（市）区医保经办机构按照保险合同的约定分别划转到承办的商业保险机构；城乡困难居民和贫困人口医疗兜底保险实行保证金制度和考核制度，每年各县（市）区医保经办机构预留城乡困难居民和贫困人口医疗兜底保险费的10%作为保证金，根据全年的考核情况进行返还。
  （三）业务衔接。医保经办机构要以方便参保人员为原则，在参保、缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节做好与商业保险机构的衔接措施；医保经办机构、定点医疗机构和承办的商业保险机构之间加强合作配合，完善服务流程，为参保人员提供“一站式”结算服务，及时为异地就医的参保人员报销医疗费用；承办的商业保险机构应及时掌握情况，开展费用审核、稽查等工作，合理支付医疗费用。
  （四）信息管理。医保经办机构要加强城乡困难居民和贫困人口医疗兜底保险相关信息的管理，维护城乡参保人员信息安全，与商业保险机构签订信息共享范围的协议，不得将共享的信息用于其他用途，不得向第三方交换，对违法违约行为应及时处理。
  九、工作要求
  各县（市）区和各相关部门要加强领导，做好基金筹集工作，要按照统一部署抓紧落实，并做好监督管理工作。人社、民政、财政、审计等部门要各司其职，做好协调配合工作，为实施城乡困难居民和贫困人口医疗兜底保险营造良好的社会环境。
  十、实施时间
  本方案自2017年1月1日起开始施行。