齐齐哈尔市人民政府办公厅关于印发《齐齐哈尔市城乡居民大病保险实施方案(试行)》的通知

 

税谱^®提示：根据《 齐齐哈尔市人民政府关于废止、修改部分行政规范性文件的通知》 （ 齐政规〔2020〕3号）规定，“人力资源和社会保障部门”修改为“医疗保障部门”。

税谱^®提示：根据《 齐齐哈尔市人民政府关于公布行政规范性文件清理结果的通知》（齐政发〔2023〕40号》规定，保留

各县（市）、区人民政府，市政府各委、办、局，各有关单位:
  《齐齐哈尔市城乡居民大病保险实施方案（试行）》业经市政府十五届四十二次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

齐齐哈尔市人民政府办公厅  
2015年10月30日        



  为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，减轻城乡参保居民患重、特大疾病医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》 （ 国办发〔2015〕57号）、《关于全面实施城乡居民大病保险的通知》（黑医改领发〔2015〕5号）以及《关于印发<黑龙江省城镇居民大病保险实施方案>的通知》（黑人社发〔2014〕55号）要求，结合我市实际，制定本方案。
  一、指导思想
  按照党的十八大和十八届三中全会关于加快推进重特大疾病医疗保险和医疗救助的要求，认真贯彻落实国家有关部委文件精神，围绕构建社会主义和谐社会，增强服务民生、保障民生的责任感和紧迫感，通过扎实有效的工作措施，解决城乡居民大病保险问题，维护城乡居民的切身利益，促进我市社会和谐稳定。
  二、工作目标
  启动实施齐齐哈尔市城乡居民大病保险，实现城乡居民大病保险待遇支付。
  三、基本原则
  城乡居民大病保险（以下简称大病保险）坚持以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，收支平衡、微利有余，因地制宜、机制创新的原则，以提升医疗保障效能为目标，逐步建立包括基本医疗保险、大病保险等在内的多层次医疗保障体系，切实减轻广大参保居民的大病医疗费用负担。
  四、筹资机制
  （一）筹资标准。大病保险筹资标准为每人每年26元。筹资标准由人力资源和社会保障部门结合我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、高额费用发生情况和基本医疗保险保障水平变动等因素对筹资标准实行动态调整。
  （二）资金来源。大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金结余中提取，结余不足或无结余时，通过提高城乡居民筹资标准统筹解决。大病保险基金纳入医疗保险财政专户管理，实行单独列账、独立核算。
  （三）统筹层次。大病保险实施城乡统筹和市级统筹，全市城乡统一政策，统一组织实施。
  五、保障内容

  （一）保障对象。大病保险保障对象为城乡居民基本医疗保险参保人员。

  （二）保障范围。参保居民当年累计发生的医疗费用，经城乡居民基本医疗保险报销后，个人负担超过本方案规定的起付标准的合规医疗费用，纳入大病保险支付范围。

  （三）合规医疗费用。参保居民在基本医疗保险定点医疗机构发生的，且符合国家、黑龙江省和齐齐哈尔市基本医疗保险政策规定支付范围内的医疗费用，属于合规医疗费用，由大病保险基金按规定支付。

  （四）起付标准。大病保险的起付标准以齐齐哈尔市上年度统计局公布的农村居民年人均纯收入为参考基础，2015年起付标准为10000元，以后由市人力资源和社会保障部门随农村居民年人均纯收入的变化适时调整。

  （五）保障水平。大病保险不设封顶线，不受病种限制，医疗费用采取分段报销的方式，个人负担的医疗费用越高报销比例越高。超过起付标准的分段报销比例原则上设为三个段位：0-5万元（含5万元）段位的报销比例为50%；5-10万元（含10万元）段位的报销比例为55%；10万元以上段位的报销比例为60%。报销比例随筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高。

  （六）支付顺序。大病保险开展后，参加大病保险的居民发生的合规医疗费用，其报销方式须按照先基本医疗保险，后大病保险的顺序进行。

  六、承办方式

  （一）采取向商业保险机构购买大病保险的方式。通过政府招标，采取综合评分的方式，选定1家商业保险机构承办大病保险业务。招标坚持公开、公平、公正的诚实信用的原则。招标内容包括分段支付比例、净赔付率（净赔付率=理赔金额/总保费）、医疗费用控制措施、提供结算服务以及配备的承办、管理、技术力量等。如招标过程中发生流标等情况，由市政府决定采用其他采购方式或由医疗保险经办机构自行承办大病保险业务。

  （二）严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件，在黑龙江省境内经营健康保险业务5年以上，具有良好的市场信誉；在齐齐哈尔市具备完善的服务网络，能够辐射所辖县（市）、区；配备医学专家背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与齐齐哈尔市大病保险业务，提供业务、财务、信息技术等支持，能够实现大病保险业务单独核算。

  七、管理服务

  （一）合同管理。医疗保险经办机构应与中标的商业保险机构签订保险合同，保险合同应明确双方的责任、权利和义务，变更和终止合同的条件、违约责任等。

  1.大病保险合作期限为3年，期满须重新招标确定承办大病保险的商业保险机构。大病保险合作期内，保险合同可一年一签。

  2.合同内容需要调整应经相关部门审查同意。合同签约双方不得上调大病保险起付标准，不得下调招标确定的支付比例。

  3.筹资标准调整必须遵循以下原则：大病保险资金当年实际净赔付率低于90%时，应下调下年度筹资标准；实际净赔付率在90%—100%间，原则上不调整下年度筹资标准；当年实际净赔付率超过100%（含100%）时，保险合同签订双方可协商并报有关部门批准后上调下年度筹资标准，上调筹资标准幅度不得超过上年度筹资标准的20%，合作期限内累计上调幅度不超过40%，确需超过40%的，需重新公开招标确定承办大病保险的商业保险机构，重新签订保险合同。

  4.商业保险机构违反合同规定，或发生其他严重损害参保居民利益的情况，可依据合同规定提前终止或解除合作，并依法追究相应责任。

  （二）运行管理。大病保险的净赔付率合理区间为95%-100%之间，具体比例通过招标确定。实际净赔付率低于中标净赔付率在10个百分点以内的资金，按50%的比例返还基本医疗保险基金；实际净赔付率低于中标净赔付率在10个百分点以上的资金，全部返还基本医疗保险基金；实际净赔付率在100%-110%之间的亏损额由基本医疗保险基金分担50%，超过110%以上的亏损额基本医疗保险基金不再分担。

  大病保险保费由医疗保险经办机构按照保险合同约定划转承办大病保险的商业保险机构；大病保险保费实行保证金制度和考核制度，每年预留的保证金为10%，根据考核结果年末进行返还；医疗保险经办机构和承办大病保险的商业保险机构可委托会计（审计）事务所出具上年度大病保险盈亏分担结算报告，作为合同双方进行大病保险相关业务处理的依据。

  （三）业务衔接。医疗保险经办机构要以方便参保居民为原则，在参保、缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节做好与商业保险机构的衔接措施；医疗保险经办机构、定点医疗机构与承办大病保险的商业保险机构之间要加强协作配合，完善服务流程，为参保人员提供“一站式”结算服务，及时为异地就医的参保人员报销医疗费用；承办大病保险的商业保险机构应及时掌握大病患者诊疗情况，开展费用审核、稽查等工作，合理支付医疗费用。

  （四）信息管理。医疗保险经办机构要加强大病保险相关信息管理，维护参保居民信息安全，要明确与商业保险机构交换信息的使用范围，要求商业保险机构承担保密责任，不得将个人信息用于管理大病保险以外的其他用途，不得向第三方交换。防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。

  八、工作要求

  （一）加强领导，做好组织实施。各县（市）和各相关部门要充分认识开展城乡居民大病保险的重要性，精心谋划，周密安排，按照全市的统一部署，抓紧落实，同时要加强对大病保险工作的协调服务和督促指导，注意总结经验，不断完善政策。

  （二）密切配合，做好监督管理。各县（市）和各相关部门要各负其责，协同合作，合力推进大病保险工作。人力资源和社会保障部门要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，对商业保险公司和医疗机构的违规行为及时处理；财政部门要明确大病保险的财务列支和会计核算办法，加强基金管理审计部门要按照规定严格对大病保险基金使用情况进行审计。

  （三）注重宣传，做好舆论引导。各县（市）和各相关部门要加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，争取广大居民和社会各界的理解和支持，为实施大病保险营造良好的社会环境。

  九、实施时间

  本方案自文件下发之日起施行。