佳木斯市人民政府办公室关于印发佳木斯市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法的通知

税谱^®提示：根据《 佳木斯市人民政府办公室关于公布市政府及市政府办公室出台的行政规范性文件清理结果的通知》（佳政办发〔2025〕6号》规定，保留


各县（市）区人民政府，市政府各直属单位：

《佳木斯市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

佳木斯市人民政府办公室

2022年12月12日


第一章  总  则



第一条 为进一步健全完善重特大疾病医疗保险和救助制度，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》 （ 国办发〔2021〕42号）和《黑龙江省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（黑政办规〔2021〕45号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 健全统一规范的医疗救助制度，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，按照“先保险后救助”的原则,对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助,合力防范因病致贫返贫风险。

第三条 重特大疾病医疗保险和救助坚持政府主导、部门协作；应保尽保、保障基本；尽力而为、量力而行。



第二章  医疗救助对象和资助标准



第四条 医疗救助应公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，具有我市户籍的下列人员纳入医疗救助范围：

（一）特困人员；

（二）最低生活保障家庭成员（以下简称低保对象）；

（三）孤儿、事实无人抚养儿童；

（四）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口；

（五）低保边缘家庭成员；

（六）因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）；

（七）县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

第五条  困难群众依法参加基本医保，按规定享有三重制度保障权益。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。

第六条  对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予全额资助。

第七条  对低保对象、返贫致贫人口参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予60%定额资助。

第八条  对纳入监测范围的农村易返贫致贫人口过渡期内参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予60%定额资助。

第九条  资助参保资金从医疗救助资金中解决，由医保经办机构向财政部门提出拨款申请，财政部门应及时将资助参保所需资金拨入城乡居民基本医疗保险专户。



第三章  医疗救助



第十条  救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用，医疗救助支付的费用应当符合国家有关基本医保支付范围的规定。

经基本医疗保险、大病保险等支付后的自付费用，基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按照本办法予以救助。

第十一条  门诊和住院救助共用年度救助限额。特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童医疗救助年度救助限额7万元;低保对象、返贫致贫人口医疗救助年度救助限额6万元;纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者医疗救助年度救助限额5万元。

第十二条  按救助对象分类设定年度救助起付标准（以下简称起付标准），超过起付标准的费用予以救助。

（一）对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、孤儿、事实无人抚养儿童不设起付标准；

（二）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员的起付标准为2000元；

（三）因病致贫重病患者的起付标准为5000元。

第十三条  住院费用医疗救助比例为：

（一）特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童100%；

（二）低保对象、返贫致贫人口75%；

（三）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者65%。

第十四条 符合门诊慢性病、门诊特殊疾病规定的政策范围内费用医疗救助比例：

（一）特困人员、低保对象、返贫致贫人口、孤儿、事实无人抚养儿童救助比例为70%；

（二）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者救助比例为50%。门诊慢性病种及门诊特殊治疗病种范围按照我市医保政策规定执行，国家和省有新规定的，按照其规定执行。

第十五条 同时符合前款规定两种以上身份的人员，按照比例高的救助标准予以救助。

第十六条 对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担超过12000元，给予倾斜救助，救助比例为75%，救助限额1万元。

第十七条  全面建立依申请救助机制,畅通低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者医疗救助申请渠道, 增强救助时效性。因病致贫风险救助对象实行依申请救助机制，每年申请1次，经民政、乡村振兴部门认定后，自申请之日前12个月内患者本人发生的个人负担的政策范围内医疗费用按规定计入医疗救助范围。



第四章  管理和服务



第十八条  逐步提升医疗救助统筹层次，与基本医疗保险统筹层次相协调。

第十九条  推进一体化经办，依托全国统一的医疗保障信息平台，推动医疗救助和基本医疗保险服务实行“一站式”服务、“一单制”结算、“一窗口”办理，提高结算服务便利性。

第二十条  建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，实施医疗救助对象信息动态管理。分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口，做到及时预警。

第二十一条  加强部门间信息共享和核查比对，协同做好风险研判和处置。医保部门根据民政、乡村振兴部门提供的人员身份信息，定期将启动大病保险的监测对象有关医疗费用信息推送至民政、乡村振兴部门进行返贫致贫风险核实。依托医疗保险信息系统，定期将经基本医保、大病保险报销后，个人负担医疗费用超过1万元的参保人员医疗费用信息推送至民政、乡村振兴部门，经民政、乡村振兴部门认定身份后，符合条件的及时纳入救助范围。

第二十二条  救助对象在市域内定点医疗机构就医时，直接享受医疗救助待遇，应由医疗救助基金支付的费用，由定点医疗机构按规定即时结算，救助对象只需结清其余个人应承担部分。

第二十三条  经基层首诊转诊的低保对象、特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、农村易返贫致贫人口在市域内定点医疗机构住院实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。

第二十四条  已办理异地居住和异地转诊备案的救助对象，在异地发生的合规费用执行我市救助标准。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用不纳入医疗救助范围。

第二十五条  强化预算管理和执行监督，全面实施预算绩效管理，提高救助资金使用效率。

第二十六条  加强对救助资金使用的监管，对定点医药机构及救助对象采取虚报医疗收费项目、伪造医疗文书等手段骗取医疗救助资金的，依法依规严肃处理；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。



第五章  附  则



第二十七条  建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。

市医疗保障部门具体负责医疗救助工作的总体协调、政策研究制定、组织实施、监督管理及政策宣传。要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。

财政部门负责做好医疗救助资金的筹集和管理。

民政部门负责对特困人员、低保对象、孤儿、事实无人抚养儿童、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者身份进行认定审核；配合医疗保障部门加强信息化建设，实现民政救助对象身份信息实时共享；配合医疗保障部门开展资助城乡困难群众参加城乡居民基本医疗保险工作。

卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径和诊疗行为，促进分级诊疗。

乡村振兴部门负责返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口身份认定；配合医疗保障部门加强信息化建设，负责实时提供享受救助政策的纳入监测范围的农村易返贫致贫人口信息；配合医疗保障部门做好纳入监测范围的农村易返贫致贫人口参加城乡居民基本医疗保险的参保缴费工作。

税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。

银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。

工会要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。

第二十八条  根据医疗救助基金支撑能力，市医疗保障部门会同市财政部门可对资助参保标准、起付标准、救助比例、救助限额、门诊救助病种等适时进行调整，报市政府同意后实施。

第二十九条  本办法自2023年1月1日起施行。《佳木斯市城乡医疗救助暂行办法》（佳政办规〔2016〕14 号）同时废止。