齐齐哈尔市人民政府办公室关于印发齐齐哈尔市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法的通知

税谱^®提示：根据《 齐齐哈尔市人民政府关于公布行政规范性文件清理结果的通知》（齐政发〔2023〕40号》规定，保留

各县（市）、区人民政府，市政府各委、办、局，各有关单位：

     经市政府同意，现将《齐齐哈尔市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。


                         齐齐哈尔市人民政府办公室

                             2022年12月30日 


 

第一章  总  则

 

第一条  为切实减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》 （ 国办发〔2021〕42号）、《黑龙江省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（黑政办规〔2021〕45号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本市城乡困难群众参保资助、医疗救助活动，适用本办法。

第三条  城乡困难群众重特大疾病医疗保险和救助工作坚持突出重点、分类救助、公平公开、多方参与的原则，保持医疗救助水平与经济社会发展相适应。

第四条  具有我市户籍的下列人员可以按照本办法规定，享受医疗救助待遇：

（一）特困人员；

（二）孤儿、事实无人抚养儿童；

（三）最低生活保障家庭成员（以下简称低保对象）；

（四）返贫致贫人口；

（五）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口；

（六）低保边缘家庭成员；

（七）因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）。

同时符合两种以上身份的人员，按照救助标准高的予以救助。

第五条  建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。

医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。

民政部门要做好特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等救助对象认定和相关信息共享。

财政部门要按规定做好基金支持。

卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径和诊疗行为，促进分级诊疗。鼓励红十字会等慈善力量支持慈善救助发展。

税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。

银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。

乡村振兴部门要做好农村易返贫致贫人口监测和信息共享。

工会要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。

 

第二章 资助参保

 

第六条  对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予全额资助。

第七条  对低保对象、返贫致贫人口参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分的60%给予资助。

第八条  纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，过渡期内参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分的60%给予资助。

第九条  资助参保基金从医疗救助基金中解决，由市、县两级医保经办机构向市、县两级财政部门提出拨款申请，市、县两级财政部门及时将资助参保所需基金拨入城乡居民基本医疗保险专户。

 

第三章  医疗救助

 

第十条  医疗救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目，原则上应符合国家有关基本医保支付范围的规定。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。

第十一条  医疗救助设定年度救助限额。一个年度内，经基

本医保、大病保险等报销后，在医疗救助费用保障范围内，门诊和住院医疗费用最高救助限额为5万元。

第十二条  救助费用实行年度救助起付标准（以下简称起付标准）制度，超过起付标准的予以救助：

（一）对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、返贫致贫人口不设起付标准；

（二）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员的起付标准，按我市上一年城乡常住居民人均可支配收入的10%左右确定，为3000元；

（三）因病致贫重病患者的起付标准，按我市上一年城乡常住居民人均可支配收入的25%左右确定，为8000元。

第十三条  医疗救助的门诊和住院待遇标准：

（一）门诊救助

医疗救助对象在定点医疗机构门诊发生的门诊慢性病、特殊疾病规定的政策范围内费用，经基本医保、大病保险等报销后，年度救助限额内原则上特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、返贫致贫人口按70%比例救助，其他人员按50%的比例救助。

（二）住院救助

符合规定的住院医疗费用，特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童按100%的比例救助，低保对象、返贫致贫人口按80%的比例救助，农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等其他救助对象救助比例为70%。

（三）托底保障措施

强化医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对规范转诊且在省内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担超过我市上年城乡居民人均可支配收入50%的，给予倾斜医疗救助，起付线为15000元，起付线以上政策范围内个人自付费用按30%比例给予倾斜救助，年度倾斜救助限额为1万元（不含在年度医疗救助限额内）。

全面做实医疗救助市级统筹，实现医疗救助与基本医保统筹层次相协调。各县（市）区要全面清理存量过度保障政策，稳妥取消脱贫攻坚期内的兜底保险、自行为脱贫人口购买的商业补充医疗保险，将各类医疗保障帮扶措施基金统一并入医疗救助基金，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡、制度可持续。

第十四条  全面建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，增强救助时效性。因病致贫风险救助对象每年申请1次，自申请之日前12个月内患者本人发生的个人负担的政策范围内医疗费用，按规定计入医疗救助范围。已认定为特困人员、孤儿、

事实无人抚养儿童、低保对象、返贫致贫人口的，直接获得医疗

救助。

 

第四章  救助服务

 

第十五条  城乡困难群众医疗救助由定点医药机构提供服务。

第十六条  救助对象患病需转市外医院治疗的，应当履行基本医疗保险规定的转诊手续，救助标准执行市内救助标准；未按规定履行转诊手续的，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围（急抢救除外）。

第十七条  救助对象因突发疾病在市内非定点医疗机构或者市外医疗机构住院治疗的，视为在市内定点医疗机构住院，予以救助。

第十八条  救助对象当年发生的医疗费用计入当年年度救助范围。救助对象跨年度住院的，医疗费用连续累计计算，享受出院日期当年度救助待遇。

第十九条  救助对象在定点医疗机构就医的，出示身份证件和社会保障卡，定点医疗机构核准救助对象身份后，与救助对象进行医疗费用即时结算。

结算时扣除基本医疗保险报销费用、大病保险报销费用后，根据救助对象对应的类别和救助标准进行救助，救助对象只需结清其余个人应承担部分。

定点医疗机构按照救助对象应享受的救助金额与医保经办机构进行结算。

 

第五章  监督与管理

 

第二十条  建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，实施医疗救助对象信息动态管理，每月25日前，民政、乡村振兴部门将新增核准身份信息的医疗救助对象和退出人员名单以部门文件抄送同级医疗保障部门，退出医疗救助人员身份自次月1日起生效；分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口。加强对监测人群的动态管理，做到及时预警。

第二十一条  加强部门间信息共享和核查比对，协同做好风险研判和处置。医保部门根据民政、乡村振兴部门提供的人员身份信息，定期将启动大病保险的监测对象有关医疗费用信息推送至民政、乡村振兴部门进行返贫致贫风险核实。依托医疗保险信息系统，定期将经基本医保、大病保险报销后，个人负担医疗费用超过1万元的参保人员医疗费用信息推送至民政、乡村振兴部门，经民政、乡村振兴部门认定身份后，符合条件的及时纳入救助范围。                                          

第二十二条  经基层首诊转诊的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、农村易返贫致贫人口，在市域内定点医疗机构住院实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，按规定转诊的救助对象，执行户籍地所在统筹地区救助标准。

第二十三条  优化救助申请审核程序。简化申请、审核、救助金给付流程，探索完善农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等其他救助对象费用直接结算方式。加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。

第二十四条  市医疗保障部门会同市卫生健康部门定期对定点医疗机构医疗服务行为进行监督检查，防控不合理医疗行为、费用的发生。医疗保障经办部门与定点医药机构签订服务协议，严格履行双方的责任和义务。对定点医药机构出现违反服务协议的行为，按照服务协议约定要求改正或者追回、停拨医疗救助基金，符合解除服务协议情形的解除服务协议。定点医药机构存在违法行为的，依法予以处罚；构成犯罪的，移交有关机关处理。

第二十五条  加强医疗救助档案数据管理，建立健全医疗救助电子档案。各级医保经办机构应当对医疗救助的申报、审批材料及时整理并做好信息录入工作，纸质档案要及时归档并与电子档案对应；各级医保经办机构应当及时准确上传医疗救助数据和医疗救助统计信息；定点医疗机构应当定期对医疗救助“一站式”即时结算的票据进行整理和归档。

第二十六条  救助对象采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取医疗救助基金的，依法追回已领取的医疗救助基金并严肃处理；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

 

第六章  附  则

 

第二十七条  起付标准由市医疗保障局按照市统计局公布的数据适时调整，根据我市经济社会发展水平、人民健康需求、医疗救助基金支撑能力，由市医疗保障局和市财政局提出调整医疗救助比例、年度救助限额等意见，报市政府同意后实施。

第二十八条  本办法如与国家和省有关规定不一致的，按国家和省规定执行。

第二十九条  本办法自2023年1月1日起正式执行，同时，我市以往涉及医疗救助政策的文件全部予以废止。