鹰潭市人民政府办公室关于印发鹰潭市城乡居民大病保险实施办法的通知

鹰府办发〔2017〕20号

税谱^®提示：根据《 鹰潭市人民政府现行有效行政规范性文件目录（截至2026年6月10日）》（ 2026-06-10》规定， 现行有效。

各县（市、区）人民政府，市龙虎山风景名胜区管委会，鹰潭高新技术产业开发区管委会，市信江新区管委会，市政府有关部门：

《鹰潭市城乡居民大病保险实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

2017年7月3日


第一章 总则

第一条 为进一步完善我市城乡居民基本医疗保障制度，提高医疗保险保障水平，减轻参保人员患重大疾病医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》 （ 国办发〔2015〕57号）、《江西省人力资源和社会保障厅关于做好城乡居民大病保险整合工作的通知》（赣人社发〔2016〕50号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 城乡居民大病保险应遵循以下原则：

（一）坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。

（二）坚持统筹协调、政策联动。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力。

（三）坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

（四）坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。

第三条 市人力资源和社会保障行政部门根据省人社厅、省财政厅等部门制定的城乡居民大病保险商业保险机构承办服务招标文件和合同范本要求，负责全市城乡居民大病保险的组织实施和管理工作，通过公开招标确定承办的保险公司；各级医疗保险经办机构负责具体业务经办及与中标保险公司签订协议工作。

卫计委、财政、民政、教育、公安、食品药品监督等部门应当协同做好城乡居民大病保险工作。

第二章 统筹范围和参保对象

第四条 城乡居民大病保险以设区市为单位统筹，县（市、区）分别按照行政区划实行属地化管理，其管辖范围与城乡居民基本医疗保险一致。

第五条 城乡居民大病保险的参保对象为我市城乡居民基本医疗保险所有的参保人员。凡参加了我市城乡居民基本医疗保险的参保人员，以团体参保方式向商业保险公司投保，参加城乡居民大病保险。

新生儿按规定办理了城乡居民基本医疗保险参保手续后，自出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇。

新增人员在参加城乡居民基本医疗保险后自然纳入城乡居民大病保险参保人群。其大病保险待遇的享受时间与基本医疗保险保持一致。

第三章 资金筹集及管理

第六条 从城乡居民基本医疗保险基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基本医疗保险基金有结余，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余，在年度筹集的基金中予以安排。

2017年度城乡居民大病保险筹资标准为每人每年48元，全部从城乡居民基本医疗保险基金中划出。以后年度可根据我市经济社会发展水平、患大病发生高额医疗费用的情况以及基本医疗保险筹资水平等因素，由市人社局、市财政局提出并报市人民政府批准后，适时调整筹资标准。

第七条 城乡居民大病保险费由医疗保险经办机构从城乡居民基本医疗保险基金中全额划扣，并预留一部分保费作为履约保证金，履约保证金预留标准在承办服务合同中约定。保险年度末由市人力资源和社会保障局统一组织对承办保险公司履行全年城乡居民大病保险赔付责任进行考核，考核通过后由医疗保险经办机构进行清算并将履约保证金划转承办保险公司银行账户。

第八条 承办城乡居民大病保险的商业保险公司应建立城乡居民大病保险资金独立账户，实行单独核算，单独管理使用，保证赔付能力。

第九条 城乡居民大病保险遵循“收支平衡、保本微利”的原则。商业保险机构实行相对固定盈利率或固定加激励浮动的方式，来确定盈利率（目前盈利率标准暂维持在4%至5%左右），如有超额结余，则转入下一年度大病保险基金。承保的商业保险机构应按照自负盈亏的原则，承担相应的经营风险。

年度内如遇城乡居民基本医疗保险政策调整等政策性的因素，导致商业保险机构亏损，由城乡居民基本医疗保险基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例在保险合同中载明。

第四章 大病保险待遇

第十条 城乡居民大病保险的年度与城乡居民基本医疗保险年度一致。

第十一条 城乡居民大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度赔付的办法。

第十二条 在一个保险年度内，城乡居民基本医疗保险住院统筹基金（含门诊特殊慢性病）年度最高支付限额以上政策范围内的医疗费用由承办城乡居民大病保险的商业保险公司按以下比例支付：一级及以下定点医疗机构90%、二级定点医疗机构85%、三级定点医疗机构80%、转外就医70%。

城乡居民基本医疗保险住院统筹基金支付费用6万元以下部分按照城乡居民基本医疗保险政策规定比例支付；6万元至10万元段内由承办城乡居民大病保险的商业保险公司按照城乡居民基本医疗保险政策规定比例支付。

第十三条 建立城乡居民大病保险二次赔付制度。城乡居民基本医疗保险住院统筹基金支付费用6万元以下的，参保人员年度累计自付的政策范围内住院（含门诊特殊慢性病）医疗费用超过上上年度我市城乡居民加权收入〔（城镇居民人数×上上年度城镇居民人均可支配收入+农村居民人数×上上年度农民人均纯收入）÷（城镇居民人数+农村居民人数）〕以上的医疗费用，由承办城乡居民大病保险的公司按照50%的比例支付，不设最高支付限额。特殊困难群体参保人员（特困供养人员、城乡最低生活保障对象、城镇重度残疾的学生和儿童、城镇丧失劳动能力的重度残疾成年人、城镇低收入家庭的未成年人和60周岁以上的老年人、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵、其他建档立卡贫困人口），起付线标准下降到50%。

第十四条 城乡居民基本医疗保险最高支付限额以上政策范围内的医疗费用，城乡居民大病保险基金最高支付限额为25万元，与城乡居民基本医疗保险合并计算年度累计最高支付限额为35万元。

第十五条 城乡居民大病保险特殊用药支付政策由承办城乡居民大病保险的公司按照国家和省人社厅有关文件执行。

第十六条 城乡居民基本医疗保险规定的特殊慢性病患者支出的符合规定范围的门诊医疗费用纳入城乡居民大病保险赔付范围。

第十七条 对《江西省人民政府办公厅关于印发江西省健康扶贫工程实施方案的通知》（赣府厅字〔2016〕107号）规定的，包括特困供养人员和最低生活保障对象及其他建档立卡贫困人口在内的符合医疗救助条件的参保城乡居民及符合医保救助规定的项目，纳入城乡大病医疗保险基金支付范围，具体按照江西省人力资源和社会保障厅《关于做好城乡居民大病保险整合工作的通知》（赣人社发〔2016〕50号）规定执行。

第十八条 城乡居民大病保险执行《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目目录》、《江西省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准目录》，除国家和省人社厅特别规定应纳入大病保险基金支付范围的以外，超出三大目录范围和城乡居民基本医疗保险政策规定发生的医疗费用，城乡居民大病保险不予支付。

第五章 大病保险的承办

第十九条 商业保险公司承办城乡居民大病保险业务要通过政府公开招标选定。由市人力资源和社会保障局制定招标方案，选择一家招标代理机构，由招标代理机构组织招标，确定承办城乡居民大病保险的商业保险公司。人力资源社会保障部门与中标的商业保险公司签订委托承办书，医疗保险经办机构与承办的商业保险公司签订城乡居民大病保险服务合同，明确双方的权利、义务、责任和委托时限等，合同期限原则上不低于3年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。

第二十条 商业保险公司承办城乡居民大病保险必须具备以下条件：

（一）具备保险监督部门公布的经营大病保险业务的资质；

（二）依法合规经营，近3年内无重大违法违规行为，具有良好的市场信誉；

（三）在所有县（市、区）设有分支机构或设有专人服务的大病窗口，具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；

（四）配备医学、财会等专业背景的专职服务人员队伍，人员素质、数量、专业结构及办公场所、设施能够满足日常工作需要；

（五）大病保险医疗费用能够实现及时结算；

（六）具有承办与基本医疗保险相衔接的补充医疗保险的经验；

（七）符合国家、省和市规定的其他条件。

第六章 服务管理和费用结算

第二十一条 医疗保险经办机构应以方便参保人员为原则，在资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节与承办城乡居民大病保险的商业保险公司进行衔接。

第二十二条 承办城乡居民大病保险的商业保险公司应完善服务流程，简化报销手续，与医保经办机构采用合署办公的形式，在医保经办机构设立服务窗口，开展大病保险的管理与服务工作，确保参保人员方便、及时享受城乡居民大病保险待遇。

第二十三条 承办城乡居民大病保险的商业保险公司应建立大病保险结算信息系统，并通过接口程序对接城乡居民基本医疗保险管理系统端口，实现信息实时互联互通，提供“一站式”即时结算服务，以实现城乡居民基本医疗保险与城乡居民大病保险有机衔接。

第二十四条 参保人员在具备即时结算条件的定点医疗机构发生的符合城乡居民大病保险支付范围的医疗费用实行即时结算。参保人员只需承担个人自付部分费用，其余费用由承办城乡居民大病保险的商业保险公司与定点医疗机构结算。

不能实现即时结算的，由参保人员到商业保险公司在参保地医疗保险经办机构服务大厅设立的窗口审核报销。参保人员办理城乡居民大病保险报销需要的相关凭证材料，按照城乡居民基本医疗保险的有关规定执行。

第二十五条 承办城乡居民大病保险的商业保险公司应建立城乡居民大病保险资金运行和账户管理情况报告制度，按季度向市人力资源社会保障局、市财政局和医疗保险经办机构上报资金运行情况。

第七章 监督管理

第二十六条 建立考核及绩效管理机制。建立大病保险委托承办监督考核制度，明确大病保险管理绩效和考核办法，将群众满意度评价纳入考核内容，督促商业保险机构按规定要求提供大病保险服务，提高大病保险基金使用效率。

第二十七条 商业保险公司应充分发挥资金审核、医院监管和信息网络等优势，与人力资源和社会保障部门密切配合，通过采取住院初期即行介入、中期医疗行为全程监控、后期结算报销审核的全程监管模式，共同规范医疗行为，控制医疗费用过渡增长。

第二十八条 城乡居民大病保险筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和城乡居民大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

第二十九条 参保居民个人、定点医疗机构、医疗保险经办机构、承保商业保险公司及其工作人员违反医疗保险相关规定的，按《社会保险法》等相关法律法规的规定处理。

第八章 附则

第三十条 城乡居民大病保险筹资标准、起付线、最高赔付限额等可根据城乡居民大病保险基金运行情况和政策的变化，由市人力资源和社会保障局会同市财政局适时调整，报市人民政府批准后实施。

第三十一条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第三十二条 本办法自2017年1月1日起实施。市、县（市、区）人民政府及相关部门此前印发的城镇居民大病补充医疗保险、新型农村合作医疗大病保险有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。