淮北市人民政府办公室关于推进医疗保障基金使用监管的实施意见

税谱^®提示：根据《 淮北市人民政府关于公布市政府行政规范性文件清理结果的通知》 （ 淮政〔2023〕23号）规定，现行有效，
税谱^®提示：根据《 淮北市人民政府关于公布市政府行政规范性文件清理结果的通知》 （ 淮政〔2024〕47号）规定，现行有效。

濉溪县、各区人民政府，市政府各部门、各直属机构：

为堵塞医保基金监管漏洞，着力维护医保基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》，经市政府同意，现对推进我市医疗保障基金使用监管提出如下实施意见。

一、总体要求

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,认真贯彻习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神，严格落实党中央、国务院和省委省政府关于医保基金监管的决策部署，深入推进医保基金监管制度改革。综合运用多种监管手段，实现对医保基金使用全过程、全周期、全链条、全系统、全方位监管。加快形成以法治为保障，信用管理为基础，大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位、多层次监管格局，切实维护医保基金安全，提升医保基金使用效率，推进医保事业持续健康发展。

二、工作举措

（一）完善常态监管机制。

1．严格定点协议管理。加强医保经办机构内控制度建设，强化定点医药机构履约责任。在定点医药机构资格评估过程中，坚持严格审核把关，对存在财务制度不健全，造成无账可查、无源可溯等情况的不予定点。经查实存在严重欺诈骗保等重大违法违规行为的，按照协议约定解除医保协议，并依法依规严肃处理。（责任单位：市医保局）

2．加强医保医师管理。医保经办机构与涉及医保基金使用的医保医师签订服务协议，实行医保医师积分管理制度，根据医保医师违规行为性质扣减相应积分，扣完年度积分即暂停其医保医师资格。（责任单位：市医保局）

3．实施全覆盖检查。严格落实属地管理责任，市、县（区）医保部门每年对定点医药机构上一年度医保基金使用情况至少开展一次全覆盖现场检查。市医保局对各县（区）全覆盖检查落实情况进行抽查。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局。排在第一位的为牵头责任单位，下同）

4．开展市级直查。市医保部门按照“双随机一公开”原则，针对智能监控、数据筛查、投诉举报和各级部门转（交）办的问题线索等，采取“四不两直”方式，开展突击检查。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、市公安局）

5．组织交叉互查。市医保部门每年组织县区交叉互查，统筹下级医保部门监管力量开展跨行政区域检查。县级医保部门在开展检查时，可以组织各医共体牵头单位开展交叉互查，或者跨行政区域与其他县级医保部门组织开展交叉互查。（责任单位：市医保局）

6．注重清底彻查。发现医疗机构存在“假病人、假病情、假票据”等恶劣骗保行为的，通过病历核查、走访调查等方式进行深挖彻查，依法依规对相关定点医疗机构法定有效追诉期内的所有病历进行逐一核查，确保其骗保问题见底清零。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、市公安局）

7．强化专项整治。坚持靶向纠治，对举报反映强烈、违规情节严重、一定范围内普遍存在的典型问题以及国务院大督查、巡察移交、审计发现等问题开展专项整治，坚决打击各类违法违规行为。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、市公安局）

8．实施驻点监督。实施医保基金监管驻点督导制度，由医保部门向县域医共体牵头单位等基金使用占比较高或违规频次较高的定点医疗机构派出医保督导员，指导定点医疗机构健全内控管理制度，监督其落实医保政策和规范诊疗服务行为，推动基金监管关口前移。（责任单位：市医保局）

9.实行联系督导。建立基金监管联系督导制度，对下级医保部门基金监管工作职责履行、监督检查落实及宣传警示开展等情况进行督促指导，及时了解医保基金监管存在困难和工作建议。（责任单位：市医保局）

10.加强监管力量。建立健全市、县（区）两级医保基金监管机构，完善医保基金监管执法体系。强化医保部门领导班子和干部队伍建设，注重选配有医药、医保等专业背景的人员，增强医保部门领导班子业务能力。完善市、县、镇、村四级医保基金监管体系，推进网格化管理。落实日常监管执法经费保障。（责任单位：市医保局、市委编办、市人力资源社会保障局、市财政局）

（二）强化联合监管机制。

11．明确部门监管职责。医保部门发挥牵头作用，强化主责意识；卫生健康部门加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医护人员医疗服务行为；公安部门加大对欺诈骗保案件的侦办查处力度；审计机关加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责。其他相关部门要坚决扛起行业监管职责，各负其责，协同配合，形成合力。（责任单位：淮北市医疗保险基金督察联合执法领导小组成员单位）

12.实施驻点督察。由医保、卫生健康、市场监管三个部门分别牵头成立驻点督察组，纪委监委派驻各组全程参与，开展双向监督。统一督察流程、检查文书、处理标准。以大数据筛查为基础，针对问题线索深入开展驻点督察，对督察中发现的问题按规定程序严格处理。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局）

13．加强信息共享。积极推进户籍信息、死亡信息、参保信息、离退休信息、征缴信息、防止返贫致贫监测对象信息等数据归集汇聚和互联互通，堵住因信息不对称导致的医保基金监管漏洞。（责任单位：市数据资源局、市公安局、市民政局、市医保局、市乡村振兴局、市税务局）

14．定期开展部门会商。在市、县（区）两级医疗保险基金督察联合执法领导小组的统一领导下，医保、卫生健康、公安、市场监管等部门定期会商，分析研判医保基金监管形势，讨论医保基金监管工作中的重大问题，协同推进重点案件查处。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、市公安局）

15．建立案件移送制度。明确案件移送标准和程序，对涉及相关部门职责权限的违法违规案件线索，及时移送相关部门查处或者商请联合查处。对存在欺诈骗保行为的定点医药机构，医保、卫生健康、市场监管等部门依法作出罚款、停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚；对涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任；对涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的，按规定程序及时移送纪检监察机关处理。（责任单位：市医保局、市公安局、市卫生健康委、市市场监管局）

16．推行医保信用监管。开展医保基金监管信用体系建设，围绕医保法律法规和政策落实情况、医保基金规范使用情况等，对医保经办机构、定点医药机构和参保人开展信用评价。强化信用评价结果与预算管理、检查稽核、协议管理等相关联，依法依规实施守信激励和失信惩戒。（责任单位：市医保局、市发展改革委）

17．探索异地协同监管。落实落细医保基金使用就医地管理责任，加大对异地就医费用监管。对异地就医的，通过发送协查函等方式商请就医地医保部门进行核查，必要时组织力量在就医地医保部门支持下开展实地检查。同时探索推进长三角地区城市异地就医协同监管体制和运行机制，加强信息互通共享，开展联审互查。（责任单位：市医保局）

（三）强化社会监管机制。

18．实行举报奖励制度。畅通电话、网络、来信来访等投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程。按照《淮北市医疗保障局 淮北市财政局关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则>的通知》要求，认真落实举报奖励。（责任单位：市医保局、市财政局）

19．聘请社会监督员监督。建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、新闻媒体工作者和群众代表担任社会监督员，对经办机构、定点医药机构、参保人员等的医保基金使用行为和费用进行广泛深入监督。（责任单位：市医保局）

20．借助第三方力量监管。以政府购买服务的形式常态化引入第三方力量参与监管，聘请医学、大数据、财务、审计、统计及商业保险等第三方机构及专业人员开展病例核查、分析、审计等工作。充分发挥商业保险机构在经办和监管方面的专业优势，进一步提高基金监管专业化水平。（责任单位：市医保局、市财政局、市银保监分局）

21．定期曝光典型案例。严格按照《国家医保局关于建立基金监管重大案情曝光台的通知》要求，通过网站、新闻发布会、微信公众号、广播电视台、报纸等新闻媒体或公共平台，依法依规及时曝光欺诈骗保典型案件，切实增强震慑效应，正确引导社会舆论。（责任单位：市医保局）

（四）强化医药机构自主监管机制。

22．引导医药机构加强自我管理。推动全市各定点医药机构建立健全医保管理、财务、价格、统计、医疗质量安全等内控制度，规范设置内部医保管理部门。督促全市各定点医疗机构主要负责人负责医保工作，强化医疗机构医保基金使用主体责任。鼓励医疗机构在重点科室设置医保联络员，引导医疗机构加大医保基金使用情况在各类绩效考核中的权重，主动规范医保基金使用行为。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局）

23．推进医药卫生、医保行业自律。鼓励并促进公立医疗机构、社会办医疗机构、零售药店、医师、医保等行业协会制定自律公约，促进行业自我规范和自我约束，提升行业诚信水平。定点医药机构的法定代表人，要依法依规签订承诺书，约定承担的责任。（责任单位：市卫生健康委、市医保局、市市场监管局）

（五）强化大数据智能监管机制。

24．建立统一的智能监控系统。建立并推广智能监控、视频监控、生物特征识别等技术应用。开展药品、医用耗材进销存实时监管。完善药品、诊疗项目、医用耗材及医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库。完善智能监控规则，提升智能监控功能，实现医保基金使用事前、事中和事后全流程监管。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市数据资源局）

25．实行大数据筛查监管。打通医保信息系统和医药机构信息系统，实现互联互通和实时数据传输，随时掌握定点医药机构诊疗服务行为原始数据，通过智能审核模块对每一笔医保支付费用进行全面审核。（责任单位：市医保局）

三、组织保障

（一）加强组织领导。充分发挥政府在医保基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用。适时调整完善市、县（区）两级由政府主要负责人任组长的医疗保险基金督察联合执法领导小组，及时研究基金监管的重要问题，统筹协调重大行动、重大案件查处等工作。

（二）加强行业党建。切实把维护基金安全作为医药领域全面从严治党的重要抓手，筑牢医保基金监管的政治保障。各级医保、卫生健康、市场监管部门和医药机构要切实加强党组织建设，切实做到抓党建促医保基金监管、医疗服务规范和基金合理使用，严格落实“一岗双责”，不断强化为人民服务的宗旨意识，共同管好用好医保基金。

（三）强化宣传培训。分类别对医保基金监管人员、定点医药机构工作人员开展业务培训。利用各类媒体，宣传解读医保政策，公布典型案例和投诉举报电话，提高社会各界和广大群众对医保政策法规的知晓度和参与医保基金监管的积极性，推动形成全社会共同关心、支持、参与医保基金监管的浓厚氛围。

（四）严肃责任追究。建立医保基金监管责任倒查制度，对有线索不核查、有案件不查处甚至包庇隐瞒、内外勾结，造成医保基金重大损失或恶劣社会影响的，一律依规依纪依法严肃追责问责，并在一定范围内予以通报。



淮北市人民政府办公室

2021年10月31日