鹰潭市人民政府办公室关于印发鹰潭市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知

鹰府办发〔2017〕18号

税谱^®提示：根据《 鹰潭市人民政府现行有效行政规范性文件目录（截至2026年6月10日）》（ 2026-06-10》规定， 现行有效。

各县（市、区）人民政府，市龙虎山风景名胜区管委会，鹰潭高新技术产业开发区管委会，市信江新区管委会，市政府有关部门：

《鹰潭市城乡居民基本医疗保险实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

2017年7月3日

（此件主动公开）


第一章 总则

第一条 为提高城乡居民基本医疗保障水平，构建统筹城乡的基本医疗保险制度，促进社会公平和谐，根据《江西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（赣府发〔2016〕28号）、《鹰潭市整合城乡居民基本医疗保险制度工作实施方案》（鹰府办字〔2016〕118号）等有关规定，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条 城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）遵循以下原则：

（一）坚持统筹安排、顶层设计，强化体制制度的系统性、整体性和协调性原则；

（二）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则；

（三）坚持筹资及保障水平与社会经济发展水平相适应的原则；

（四）坚持权利与义务相对等的原则；

（五）坚持个人缴费与政府补助相结合的原则；

（六）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；

（七）坚持市级统筹、分级核算、风险共担的原则；

（八）坚持统筹后参保城乡居民待遇水平不降低的原则。

第三条 市人力资源和社会保障局负责全市城乡居民医保的行政管理和业务指导工作。县（市、区）人力资源和社会保障局负责本行政区域内城乡居民医保的行政管理工作。

市、县（市、区）医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）负责城乡居民医保的经办管理工作，市医保经办机构负责全市城乡居民医保的经办管理和业务指导工作；县（市、区）医保经办机构负责本辖区内城乡居民医保的经办工作。

乡镇或街道人力资源社会保障服务平台（包括乡镇、街道的医保所、劳保站、人保所等，以下统称“代办机构”）负责代办辖区内城乡居民参保登记、信息录入、缴费确认、待遇核发和业务咨询等工作。

社区（居委会）、行政村（村委会）、社会保障服务站（以下统称“基层代办点”）的专职或兼职协管人员（以下简称为“基层协办人员”）负责协办城乡居民医保相关工作。

发改、财政、卫计、民政、教育、编办、药监、残联、审计等部门按照各自的工作职责，协同做好城乡居民医保工作。

第二章 统筹范围和参保对象

第四条 城乡居民医保以设区市为单位统筹，县（市、区）分别按照户籍管理原则实行属地化管理，其中龙虎山风景名胜区、信江新区江北办事处辖区城乡居民医保工作由贵溪市统一管理；鹰潭高新区、信江新区（江北办事处除外）辖区城乡居民医保工作由月湖区统一管理。

第五条 城乡居民医保的参保对象为：具有本市城乡户籍且不属于城镇职工基本医疗保险（以下简称城镇职工医保）参保范围的城乡居民，包括现有城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）的所有应参保（合）人员。农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工医保，有困难的可按照本办法规定参加城乡居民医保。

第六条 本市辖区内的全日制普通高校和中等职业学校在校学生按照本办法规定参加城乡居民医保。

第三章 参保登记和基金筹集

第七条 凡符合参保对象规定的城乡居民，以户为单位（不含已参加城镇职工医保的居民）参加城乡居民医保，其中全日制普通高校和中等职业学校在校学生以学校为集体户。

第八条 城乡居民医保基金实行城乡居民个人缴纳和政府补助相结合的办法筹集，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

城乡居民医疗保险费除各级财政按规定的补助外，2017年度参保人员个人缴费标准暂定为每人每年150元，如有变动，按上级规定执行。以下人员参加城乡居民医保的个人缴费部分由财政全额补助：

（一）特困供养人员；

（二）城乡最低生活保障对象；

（三）城镇重度残疾的学生和儿童；

（四）城镇丧失劳动能力的重度残疾成年人；

（五）城镇低收入家庭的未成年人和60周岁以上的老年人；

（六）已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵；

（七）其他建档立卡贫困人口。

高校大学生参加城乡居民医保的个人缴费部分根据高校隶属关系由同级财政全额负担。

第九条 城乡居民医保实行按年缴费制度，医疗保险年度为每年的1月1日至12月31日。每年的10月1日至次年的2月28日为下一年度的参保缴费期，原则上超过年度参保缴费期不允许参保，只能参加下一年度的城乡居民医保。

全日制普通高校和中等职业学校入学当年自动享受医疗保险待遇，毕业当年未参加城镇职工医保的其待遇延续到毕业年度12月底。新生儿出生之日起视同参加城乡居民医保，凭出生证明和户口簿等材料在出生后3个月之内办理参保手续，享受城乡居民医疗保险待遇（含大病保险待遇）。

存在特殊情况（流动人员子女、退伍军人、大学生毕业返乡人员、新迁入人员、出国人员回国、劳改服刑期满人员等）的城乡居民符合政策规定的，需在3个月内到医保经办机构办理参保登记，并按当年度个人缴费标准缴纳医疗保险费，自参保缴费的次日起享受相应的医疗保险待遇。

第十条 城乡居民新参保时不需补缴历年的基本医疗保险费。城乡居民医保缴费年度连续计算。中断缴费的参保人员，续保时应自2017参保年度起补缴个人应缴的参保费用，补缴后次日享受医疗保险待遇。中断缴费期间发生的医疗费用自理，缴费年限连续计算。

第十一条 城乡居民实行统一登记参加城乡居民医保。

城乡居民的参保登记信息包括姓名、性别、身份证号、户籍信息、联系电话、通讯地址等。

参保登记时需携带本人户口簿原件及复印件一份（应包含户口簿首页和参保人本人页）、身份证原件及复印件一份（尚未办理身份证的可不提供）、一张近期免冠一寸白底彩色证件照，其中新生儿需提供出生证明原件及复印件一份。

第十二条 城乡居民参保登记工作的组织：

全日制普通高校和中等职业学校在校学生以外的其他城乡居民（含中小学生）以社区、行政村为单位，为辖区居民办理参保登记并代征个人缴费。由本人（或代理人）携带户口簿、身份证等有关证件材料到户籍所在地的基层代办点办理参保登记。由基层协办人员统一收集、初审、记录辖区居民的参保登记资料和信息，汇总后报所在地的代办机构审核，代办机构审核无误后统一录入信息系统，并报县（市、区）医保经办机构复核确认。

全日制普通高校和中等职业学校以学校为单位为在校学生办理参保登记并组织参保。

个人缴费部分由财政全额补助的特殊群体（以下简称特殊群体）参加城乡居民医保，可到代办机构或医保经办机构办理参保登记，并提供有效的资格证明材料。

特殊群体参加城乡居民医保，也可由其主管部门（民政、卫计、教育、慈善、残联、扶贫等部门）统一进行收集、初审、汇总后，按规定报医保经办机构办理参保登记。医保经办机构也可通过与民政、卫计等部门系统互通，以实现特殊人员的参保登记、待遇享受资格信息互认。

第十三条 城乡居民医保制度整合后的首次参保登记，采取将原已参加城镇居民医保和新农合的城乡居民信息直接转入城乡居民医保的方式，不再办理参保登记。

第十四条 通过参保登记审核后，城乡居民应该在规定的时限内办理缴费手续。乡镇、街道办事处要积极做好缴费宣传及组织实施等相关工作。

第十五条 城乡居民医保参保人员可通过以下方式进行缴费:

（一）通过协议银行缴费：参保人员可凭社会保障卡或医保经办机构（或代办机构）出具的缴费单据到指定的协议银行缴纳应由个人承担的医保费用。

（二）通过基层代办点缴费：由基层协办人员在规定的缴费时间内代收本辖区城乡居民医保个人缴费部分，并为缴费人员提供缴费收据；基层协办人员将收到的资金核对后（做到人帐相符），及时到代办机构统一缴费，代办机构需核实收据总额与资金是否相符。代办机构汇总所辖基层代办点的缴费信息与缴费资金，到指定的协议银行进行缴费，做到每日零余额。

农村居民根据《村合作经济组织财务制度》，可由村委会建立专用基金先行缴费结算，基层协办人收费后再缴存基金。

（三）特殊群体参保由各县（市、区）医保经办机构汇总后报同级财政部门核拨相关补助资金。

（四）高校大学生参保由各高校汇总后统一报医保经办机构，医保经办机构审核确认后按学校隶属关系报财政部门核拨大学生参保补助资金。

第十六条 城乡居民按规定办理参保手续后，统一发放社会保障卡（已领取社会保障卡的城乡居民不再发放），参保人员凭社会保障卡享受医疗保险待遇。

参保人员的社会保障卡如有遗失、损坏等，应凭本人身份证或户口簿及时到人力资源和社会保障部门的社会保障卡经办（或代办）窗口办理挂失和补发手续。

第十七条 城乡居民参加城乡居民医保后，因姓名、身份证号码、户籍所在地等基本信息发生变更时，应携带身份证、社会保障卡和公安部门出具的证明材料及时到户籍所在地的基层代办点申请办理变更登记手续，再由基层代办点的协办人员上报户籍所在地代办机构，代办机构审核后办理变更，并报医保经办机构复核后确认。

第十八条 城乡居民参保后死亡、失踪、出国定居的，应注销其医疗保险关系。由参保人（或委托人、继承人）向基层代办点提出注销登记申请，并提供以下材料和证件：

（一）参保人（委托人、继承人）的身份证、户口簿。

（二）参保人死亡的，提供医院出具的死亡证明或公安部门的户籍注销证明。

（三）参保人出国定居的，提供出国定居证明。

（四）参保人失踪的，提供司法部门出具的失踪告示和人民法院出具的宣告死亡证明。

基层协办人将注销相关材料上报代办机构，由其审核后按规定办理登记信息注销，并报医保经办机构复核后确认。

第十九条 城乡居民跨统筹地区转移接续城乡居民医保关系，应携带户口簿、身份证、社会保障卡到转出地医保经办机构办理转出手续后，再到转入地医保经办机构办理接续手续，转入本统筹地区（鹰潭市）的，本年度待遇享受期内其城乡居民医保待遇不中断，按本统筹地区待遇标准享受。

城乡居民医保与城镇职工医保关系的转移接续及年限计算按有关文件规定执行。

第四章 基金的使用和管理

第二十条 城乡居民医保基金由参保人员个人缴纳的医疗保险费、财政补助资金、基金利息收入和其他渠道筹集资金构成。城乡居民医保基金除用于缴纳城乡居民医保风险调剂金和城乡居民大病保险费用外，剩余部分作为城乡居民医保门诊统筹基金和住院统筹基金。

第二十一条 建立城乡居民医保门诊统筹制度，取消原城镇居民医保门诊个人账户制度。门诊统筹基金按每人每年90元的标准从城乡居民医保基金中划拨，用于支付参保人员因疾病在基层定点医疗机构门诊就诊发生的符合规定的门诊医疗费用。积极探索推行“以乡核算、基金包干、超支不补”的村级门诊免费诊疗制度。

城乡居民医保门诊统筹办法另行制定。

第二十二条 原城镇居民医保参保人员个人账户内的余额可继续使用，用完为止。

第二十三条 城乡居民医保住院统筹基金使用范围包括：

（一）参保人员在定点医疗机构住院的医疗费用；

（二）参保人员转外地就诊的住院医疗费用；

（三）参保人员患特殊慢性病种的门诊医疗费用；

（四）参保人员在门诊接受日间手术所发生的费用。

（五）其它按规定应由住院统筹基金支付的医疗费用。

第二十四条 城乡居民医保住院统筹基金的支付规定如下：

（一）在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，按不同等级的定点医疗机构规定不同的住院起付标准和支付比例，具体如下：

起付标准以下的医疗费用由个人自付，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用由统筹基金按比例支付。

参保人员在二级、三级定点医疗机构年度内第三次及以后住院不再设起付线。特困供养人员、最低生活保障对象及其他建档立卡贫困人口在一级、二级定点医疗机构住院不设起付线。

（二）住院统筹基金年度内累计最高支付限额为10万元。

（三）参保人员住院分娩发生的符合规定的医疗费用纳入城乡居民医保住院统筹基金支付。

（四）在本统筹区域内精神病医院报销比例按二级医疗机构执行。

第二十五条 建立城乡居民大病保险制度，参加城乡居民基本医疗保险的参保人员同时参加城乡居民大病保险。

城乡居民大病保险采取县（市、区）经办、分级管理的方式，实行设区市级统筹。

城乡居民大病保险实施办法另行制定。

第二十六条 城乡居民基本医疗保险和大病保险执行江西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（以下简称三大目录）的规定。

三大目录中的甲类药品全额纳入城乡居民医保按规定的比例支付；使用乙类药品，个人需先自付10%后，再按照规定的比例支付。

三大目录中的甲类诊疗项目全额纳入城乡居民医保按规定比例支付；乙类诊疗项目个人需先支付10%后，再按照规定的比例支付；丙类诊疗项目个人需先自付15%后，再按照规定的比例支付。对部分高价医用材料，先由参保人员按丙类负担15%后，再按基本医疗保险规定支付，并执行单次最高限额支付规定。医用材料单次最高支付限额由医保经办机构与定点医疗机构和医用材料供应商通过谈判方式，具体确定。

参保人员住院床位费报销标准，按照一级（含一级以下）医院床位费10元/日、二级医院床位费20元/日、三级医院床位费30元/日的标准执行，低于规定标准的，据实结算；高于规定标准以上的部分，由个人全额自付。

第二十七条 建立城乡居民医保门诊特殊慢性病种医疗制度。

城乡居民门诊特殊慢性病病种暂定为以下28种，分为二类。

Ⅰ类，9种：（1）恶性肿瘤；（2）系统性红斑狼疮；（3）再生障碍性贫血；（4）慢性肾病（含慢性肾功能衰竭）；（5）器官移植后抗排斥治疗；（6）地中海贫血（含输血）；（7）血友病；（8）慢性肝炎；（9）肝硬化。

Ⅱ类，19种：（10）帕金森氏综合症；（11）精神病；（12）高血压病；（13）糖尿病；（14）结核病；（15）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（16）慢性心功能衰竭（心脏病合并心功能不全Ⅱ级以上）；（17）慢性房颤；（18）心肌病（原发性）；（19）慢性阻塞性肺疾病；（20）慢性支气管哮喘；（21）脑卒中后遗症；（22）癫痫；（23）重症肌无力；（24）血吸虫病；（25）儿童生长激素缺乏症；（26）矽肺；（27）甲亢；（28）类风湿性关节炎。

门诊特殊慢性病医疗费用的起付标准为400元，起付标准以下的医疗费用由本人自付，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用由住院统筹基金按60%的比例支付。门诊特殊慢性病医疗费用纳入住院统筹基金年度最高支付限额及城乡居民大病保险年度最高赔付限额计算范围，其中：Ⅰ类门诊特殊慢性病年度最高支付限额与住院统筹基金最高支付限额合并计算，统一为10万元；Ⅱ类为5000元。

门诊特殊慢性病应由本人（或代办人）持定点医疗机构出具的诊断结果等申请材料和填报的《鹰潭市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病审批表》向代办机构提出申请，由医保经办机构审批。

门诊特殊慢性病实行“四定”管理，即“定点、定药、定量、定额”。参保人员原则上在参保地选择一家医保经办机构指定的门诊特殊慢性病定点医疗机构，凭社会保障卡进行与之相关的治疗。门诊特殊慢性病定点医疗机构一经选定，有效期为一年，原则上年度内不做变更，如需变更，应在每年12月向参保地代办机构或医保经办机构提出申请，如未申请，则视同定点医疗机构不变，有效期自动顺延。

参保人员同时患有多个慢性病的，原则上可选择其中两个符合规定的慢性病，申请办理门诊特殊慢性病。门诊特殊慢性病每年审批一次，未经审批的，其门诊医疗费用住院统筹基金不予支付。患不可逆转的特殊病种的可一次审批连续有效。

办理了异地就医的参保人员门诊特殊慢性病医疗费用先由本人垫付，然后凭门诊发票、用药清单及处方、病历等有关资料，到参保地代办机构或医保经办机构审核后按规定报支。

城乡居民医保门诊特殊慢性病管理办法由市人力资源和社会保障局另行制定。

第二十八条 参保人员患病经定点医疗机构多次检查会诊仍未确诊或病情严重定点医疗机构无条件进行检查治疗及无足够条件诊治抢救时，可按程序办理转外就医，转出定点医疗机构应为二级及以上医疗机构。

符合转外就医条件的病人，先由定点医疗机构经治医师填写《鹰潭市城乡居民基本医疗保险参保人员转外就医审批表》，经科主任、医院医保办和院长同意，到医保经办机构（或代办机构）审批后方可转统筹地区外的医院诊治。实行全市范围内转诊转院互认制度，即本市统筹区域内跨县（市、区）就医的参保人员，因病需办理转诊转院手续的，可在就医所在地按规定就近办理。

第二十九条 转外就医所发生的医疗费用，先由个人垫付。医疗终结后，参保人员持转外就医审批表、出院小结、医疗费用有效单据和清单（需盖章）等到医保经办机构（或代办机构）审核支付，其住院医疗费用按本市三级定点医疗机构的待遇标准支付。

未经医保经办机构（或代办机构）审批在本市以外医疗机构住院（含特殊慢性病门诊医疗）的，起付线为800元、政策范围内的住院医疗费用按40%的比例支付，其中未经审批在本市以外民营医疗机构就医发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第三十条 本市统筹区域内参保人员跨县（市、区）住院的，需在医保经办机构指定的定点医疗机构就医，出院时直接刷卡结算，个人不负担转院自付比例。

第三十一条 具有以下几种情形，在本市统筹区域以外长期居住的参保人员，可申请办理异地就医手续：

（1）在统筹地区以外居住6个月以上（长期居住地居委会、村委会出具证明材料）；

（2）投靠子女居住的老人、跟随父母生活的子女，确定需要在外地居住6个月以上（长期居住地居委会、村委会出具证明材料；亲属关系证明材料）；

（3）参保学生在外地就读、实习、见习超过6个月（所在学校出具证明材料）；

（4）跟随企业外派劳务人员异地居住的未就业家属，时间超过6个月以上（所在单位出具证明材料）。

参保人员可在安置地就近选择1—3家不同等级当地医保定点医疗机构定点就诊，报参保地医保经办机构登记备案，原则上年度内不得变更就诊定点医疗机构。

第三十二条 办理了异地就医的参保人员因病须住院治疗的，应在入院后5个工作日内报参保地医保经办机构（或代办机构）备案。异地就医的医疗费用，先由个人垫付，治疗终结后，持出院小结、医疗费用有效单据和清单（需盖章）等有关资料，到参保地医保经办机构（或代办机构）审核报支。

第三十三条 参保人员因急诊、急救在本市辖区内非定点医疗机构或本市辖区外医疗机构住院的，应在住院之日起5个工作日内向参保地医保经办机构（或代办机构）办理备案手续，出院后持出院小结、医疗费用有效单据和清单（需盖章）等有关资料，到参保地医保经办机构（或代办机构）按规定审核报支，其住院医疗费用按本市三级定点医疗机构的待遇标准支付。

第三十四条 参保人员当年因异地就医、转诊转院、异地急诊等原因发生的未实现刷卡即时结算的医疗费用，应于次年3月底前到参保地医保经办机构（或代办机构）按规定审核报支，其中跨年度住院的医疗费用，按实际住院天数平均分摊，分别计入相应年度。

第三十五条 城乡居民医保基金不予支付下列医疗费用：

（一）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用;

（二）应当由第三人负担的医疗费用；

（三）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（四）在境外就医的医疗费用;

（五）医疗保险三大目录以外的医疗费用；

（六）在本统筹地区内的非定点医疗机构诊治的医疗费用（急诊除外）；

（七）交通事故、自杀、自残、酗酒、吸毒、打架斗殴、犯罪行为等导致的医疗费用；

（八）其他按规定不予支付的医疗费用。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第三十六条 建立城乡居民医保市级统筹风险调剂金制度。全市每年从筹集的城乡居民医保基金总额中按3%的比例逐年提取风险调剂金，规模保持在基金总额的10%，达到规定的规模后，不再继续提取。各县（市、区）原城镇居民医保、新农合的历年结余基金和此前建立的风险基金纳入市级统筹管理范围。

城乡居民医保市级统筹风险调剂金管理使用办法由市人力资源和社会保障局会同市财政局另行制定。

第三十七条 城乡居民医保的缴费标准、支付比例、住院统筹基金的起付标准和最高支付限额等需要调整时，由市人力资源和社会保障行政部门会同财政部门提出，报市人民政府批准后，由市人力资源和社会保障行政部门发布。

第三十八条 参保人员因不可抗力等因素造成的甲类传染病、暴发性传染病、大面积食物中毒等所发生的医疗费用以及自然灾害等因素所造成大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由当地人民政府综合协调解决。

第三十九条 城乡居民医保基金实行收支两条线管理，纳入财政专户，专款专用，不得挤占挪用。

第四十条 城乡居民医保基金及其利息免征税、费。其利息计算方法按相关部门规定执行。

第五章  医保管理与服务

第四十一条 医保经办机构与定点医疗机构之间实行协议管理。医保经办机构应与定点医疗机构签订服务协议，服务协议涵盖服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、费用审核与控制、监督管理及考核结果处理、违约责任、争议处理等内容。服务协议签订实行属地管理与分级管理相结合的原则，由市医保经办机构统一组织全市辖区内定点医疗机构的服务协议签订工作。

基层医疗机构按照《医疗保险服务协议》范本，结合本地实际，与基层医疗服务站点（社区卫生站、村卫生计生服务室，以下简称“基层医疗站点”）签订相应的医保服务协议，并协助经办机构加强对基层医疗站点的管理。

第四十二条 定点医疗机构应当严格执行城乡居民医保政策的各项规定，制定和完善相关的规章制度，提供优质服务，保证医疗和药品质量，坚持因病施治，科学用药，合理检查，有效治疗。

定点医疗机构应在显著位置悬挂由医保经办机构核发的统一标牌与标识。定点医疗机构应设置宣传栏，开展城乡居民医保政策宣传，公示城乡居民医保就医与报销流程，公布医保经办机构的监督举报电话。

定点医疗机构应当尊重患者或其亲属的知情权。在使用自费药品、高额耗材和其它需由本人先自付费用项目时，应事先书面告知并征得患者或其亲属的签字同意。定点医疗机构应向住院参保人员提供每日医疗费用明细清单。

第四十三条 医保经办机构对定点医疗机构依据协议条款实施考核，考核按类别分为日常考核和年度考核，并将定点医疗机构日常服务情况、日常受理举报投诉等列入考核内容。

基层医疗机构也应按照医保服务协议，对基层医疗站点定期进行考核（每半年、每年），并将考核结果报送医保经办机构。

医保经办机构通过经济手段建立激励与制约机制，建立定点医疗机构考核责任保证金制度，并根据考核结果给予返还。具体考核办法由市人力资源和社会保障局另行制定。

第四十四条 城乡居民医保参保人员就医实行实名制管理，即参保人员持本人社会保障卡到定点医疗机构就医，定点医疗机构及医保服务医(药)师应通过社会保障卡和居民身份证核实就医参保人员身份，建立参保人员住院身份核对查验制度。

第四十五条 参保人员应向定点医疗机构交纳一定数额的住院预付金，用于支付其个人负担部分的医疗费用。危重急诊的参保人员，可到医疗机构先进行抢救，在3个工作日内补办有关手续。

第四十六条 人力资源和社会保障行政部门应加强对定点医疗机构的监管，督促其严格执行城乡居民医保的服务范围、标准及三大目录等规定。

医保经办机构应通过稽核监控，及时发现定点医疗机构、医保服务医（药）师、参保人员的违规情况，稽核分为日常稽核、专项稽核和举报稽核。开展稽核工作时，可采取与定点医疗机构的直通信息网络实时监控的方式，或者实地核查、约谈问询、录音录像等方式获取相关证据材料，并根据稽核情况和《社会保险法》的规定提出处理建议。

第四十七条 各级医保经办机构应建立健全内部监督制度，完善工作机制，通过内部监督对经办操作的合规性、准确性进行检查，防范经办风险。

第四十八条 建立城乡居民医保公示制度。各居（村）委会须每月公示辖区内参保人员就医报账情况，尤其对大额费用等进行重点公示，保证参保人员的参与权、知情权和监督权。公示制度由各县（市、区）人力资源和社会保障局监督实施。

第四十九条 医保经办机构应按照《档案法》及《社会保险业务档案管理规定（试行）》等法规规定，建立健全城乡居民医保档案工作规章制度，设专（兼）职人员负责档案管理工作。医保经办机构或代办机构按照各自职能分工，负责本辖区内城乡居民医保原始资料的归档立卷工作。

第六章 基金的结算与支付

第五十条 医保经办机构对定点医疗机构实行“总量控制、定额结算与质量考核相结合”的结算方式，具体结算办法由各县（市、区）医保经办机构结合本地实际，在与定点医疗机构签订的服务协议中明确。

第五十一条 推进医保支付方式改革。在实行总额控制的基础上，积极探索按服务项目付费、按服务单元付费、按总额预付付费、按人头付费、按疾病诊断相关组（Drgs）付费、按病种付费以及按定额付费和按限额付费等多种方式相结合的复合型付费方式。发挥医疗保险集团购买服务优势，建立谈判机制，控制医疗费用不合理增长。具体办法由市人力资源和社会保障局会同市财政局、市卫计委等部门另行制订。

第七章 奖励与惩罚

第五十二条 定点医疗机构有下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政部门责令改正，并按协议约定追究其责任；情节严重的，取消其医疗保险定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的；

（二）未按规定查验身份证明和社会保障卡导致他人冒名住院的；

（三）经核实无病历记载或病历记载与发生的医疗费用不符或确属过度用药、诊疗的；

（四）采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据等手段骗取医保基金的；

（五）其他违反规定，造成城乡居民医保基金损失的。

第五十三条 参保人员有下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政部门责令改正，并追缴损失；情节严重的，依法追究其法律责任：

（一）将本人的社会保障卡借给他人冒名住院或办理门诊特殊慢性病的；

（二）伪造或冒用他人社会保障卡住院或办理门诊特殊慢性病的；

（三）购买使用虚假的医疗费用单据等凭证，或通过伪造、涂改医疗费用单据等手段，虚报冒领医疗费的。

（四）其他骗取城乡居民医保基金的行为。

第五十四条 医保经办机构工作人员有下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政部门责令改正；情节严重的，给予行政处分；构成犯罪的移送司法机关，依法追究刑事责任：

（一）在工作中滥用职权，徇私舞弊的；

（二）利用职权和工作之便索贿受贿，以权谋私的；

（三）玩忽职守造成城乡居民医保基金损失的。

第五十五条 定点医疗机构和参保人员涉嫌违规的，在调查、处理期间，医保经办机构可暂停支付其医疗费用。

第五十六条 市人力资源和社会保障局设立并公布监督举报电话，任何单位或个人发现参保人员、定点医疗机构、医保经办机构有违反城乡居民医保有关规定的行为，应向市人力资源和社会保障局举报，经核查举报属实的，按规定给予举报人一定的奖励。

第八章 附则

第五十七条 建立医疗保险经办工作经费保障机制。在维持城镇居民医保和新农合原有经费项目和资金渠道不变的基础上，各地要加大财政支持力度，保障工作必要经费。建立城乡居民医保扩面征缴激励机制，具体标准由县（市、区）财政根据《江西省社会保险基金征缴激励约束机制实施办法（暂行）》（赣财社〔2014〕44号）规定，结合当地财力状况和医疗保险工作开展情况确定。

第五十八条 本办法实施过程中，国家、省对城乡居民医保政策做出调整时，市人力资源和社会保障局可对本办法进行修改，报市人民政府同意后执行。

第五十九条 本办法实施中的具体问题由市人力资源和社会保障局负责解释。

第六十条 本办法自2017年1月1日起实施。为确保整合期间城乡居民医保制度平稳运行，在统一的城乡居民医保信息系统上线之前的过渡期内继续使用原信息系统，并按照整合后的统一政策，对原系统的封顶线、起付线和报销比例等参数进行调整，其它相关政策可待新信息系统上线后再予调整。市、县（市、区）人民政府及相关部门此前印发的城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。